高血压患者规范管理

1、1,社区高血压患者的规范管理 泰和社区卫生服务站 刘向前,1,主要内容,2,案例分析,孙大爷，70岁，退休干部、 主诉：头晕3天 现病史：患者于10年前无明显诱因出现阵发性头晕伴恶心，无呕吐，无明显活动障碍，言语不利，口眼歪斜及意识障碍。于某医院就诊，血压170/106mmHg，最近五年来，血压控制在150-140/100-90mmHg,头晕症状明显减轻，意识清，精神可，饮食可睡眠稍差，二便正常。现口服药物苯磺酸氨氯地平片5mg qd po 厄贝沙坦分散片75mg qd po，既往史：高血压病史13年，否认糖尿病冠心病等病史,2,3,案例分析,个人史：吸烟40余年，10支/天，已戒，间断饮酒30年，现已戒酒5年。 家族史：2年前，姐姐因心脏病医治无效死亡。否认家族遗传性疾病史。 生活习惯：饮食偏咸，喜食小咸菜，每日食盐摄入量10g，每天早晨散步1h，睡眠稍差，6h/d，早醒、偶有入睡困难等。 查体:T36.5,P86次/分，R20次/分，BP170/100mmhg。身高178cm，体重90kg，BMI28.40kg/m ,意识清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率8

2、6次/分，心肺未见明显异常。,4,分类干预,状况一：门诊测得血压142/90mmhg，无药物不良反应，最近因家中有突发事件，睡眠不好。如何评估，怎样干预？ 状况二：门诊测得血压160/100mmhg，头痛头晕，最近因家中有突发事件，经常情绪激动。如何评估，怎样干预？ 状况三：若此次就诊时主诉为头痛加剧一天，测血压为180/110mmHg；伴恶心呕吐、视力模糊、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等情况。如何评估，怎样干预？,4,8,高血压,原发性高血压，在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发性高血压，占高血压总数的95%以上,9,高血压,10,高血压患者健康管理服务规范,服务内容,服务对象,服务流程,工作指标,服务要求,附件,11,服务对象,35岁及以上,常住居民,原发性高血压患者,.,12,服务内容,5,13, 筛查（各位老师工作开展情况）,普查,辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）,高血压患者,高危人群,去除可能引起的血压升高的因 非同日三次测量血压 对可疑继发性高血压患者，及时转诊,建议每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导,14,高危人群

3、,血压 高值,超重肥胖、腹型肥胖,高血压家族史,长期膳食高盐,长期过量饮酒,年龄55岁,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压并接受医务人员的生活方式指导。,高危 因素,15,分级与分层：,1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的分类和定义( 单位：mmHg ),若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。以上标准适用于任何年龄的成年男性和女性。,15,16,影响高血压患者分层的重要因素,男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.811.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.16.9mmol/L） 血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl） 早发心血管病家族史 （一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁） 腹型肥胖 （腰围：男90cm 女性85cm) 或肥胖(BMI28KG/） 血同型半胱氨酸升高(10mol /L）,心血管危险因素,靶器官损害（TOD）,左心室肥厚 心电图：Sokolow

4、-Lyons38mV或Cor-nell2440mmmms 超声心动图LVMI： 男125，女120g/ 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s 踝/臂血压指数0.9 肾小球滤过率降低eGFR60ml/（min1.73）或血清肌酐轻度升高： 男性115133 mol /L（1.31.5mg/dl）， 女性107124 mol /L（1.21.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白 /肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,伴临床疾患,脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛 冠状动脉血运重建史 慢性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病；肾功能受损 血肌酐： 男性133 mol /L（1.5mg/dl） 女性124 mol /L（1.4mg/dl） 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dl) 餐后血糖：11.1mmol/L （200mg/dl） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,17,分级与分

5、层：,2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层， 将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。,17,高血压患者心血管危险分层标准,18,随访评估,转诊,询问上次到此次期间的症状,测量体重、心率、BMI,询问患者疾病情况和生活方式，,了解患者服药情况,19,随访评估,测量血压并评估是否存在危急情况? 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,5,状况一：血压控制基本满意，无药物不良反应、无新并发症或原有并发症无加重，但是患者睡眠欠佳，了解一下是否跟家中突发事件有关，进行心理疏导，可以用药物改善睡眠，以免因为睡眠问题引起血压的波动。了解患者运动方式为散步，建议其快走或者是慢跑等有氧运动， 低盐膳食，减轻体重预约下次随访时间。,干预措施,6,干预措施,状况二：对第一次血压控制不满意160/100mmhg，无药物不良反应，既往患者服药依从性好，可以调节药物剂量苯磺酸氨氯地平10mg/天，厄贝沙坦片剂量不变。患者情绪波动大，加强与患者的沟通，了解原因，做好心理疏导，2周内主动随访，指导其健康的生活方式。,7,干预措施,状

6、况三：血压控制不满意180/110mmhg，头痛、剧烈这属于高血压规范管理中的危急情况，要处理后紧急转诊。立即让患者平卧，给予吸氧，给速效救心丸4粒口服，预防心肌供血不足，拜阿司匹灵0.1口服，预防血栓形成，美托洛尔25mg口服，减慢心率改善心肌供血，辅助降压，卡托普利25mg口服，降低血压，与患者一起制定生活方式改进目标，建议患者多参加社会活动，像是居委会组织的活动等，2周内主动随访。,20,满意,第一次不满意,连两次不满意,预约下次随访时间,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,分类干预,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,健康教育，制定生活方式改进目标。 出现哪些异常时应立即就诊。,1,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,9,22,辖区内35岁及以上常住居民,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次血压,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血压,既往未

7、确诊过原发性高血压,第一次发现收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg,去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压,若收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg,若确诊原发性高血压,纳入高血压患者管理,有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况,若收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg,若排除高血压患者,高危人群,非高危人群,建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导,建议其至少每年测量1次血压,10,23,高血压患者随访流程图,辖区内35岁以及上确诊的常住原发性高血压患者,测量血压 评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查记录 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。,根据评估结果进行分类干预,血压控制满意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重,初次出现血压控制不满意或有药物不良反应,连续2次随访血压控制不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的的并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药物，2周时随访,建议转诊，2周内主动随访转诊情况,告诉所有接受随访的高血压患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行1次较全面的健康检查,23,24,医生负责与门诊结合,宣传告知,筛查发现,中医药,记录,随访方式,服 务 要 求,服务要求,25,工作指标,高血压患者规范管理率按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100%,二,管理人群血压控制率年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100%,何为达标和不达标,26,高血压患者随访服务记录表,随访记录表,1,谢谢,

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