微生物学检验(第3版)临床微生物标本的检验

1、,检验学院 汤 丽 霞,第十八章,临床常见标本的细菌学检验,2,临床病原体检查目的,明确感染是否发生以及病原体的类型。,3,感染性疾病的现状,感染性疾病的病原体：细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体 以及寄生虫等。 自从抗生素的发现和预防接种的实施，许多曾严重危害人体健康的病原体已消灭或基本消灭。 新的传染病陆续被发现，曾绝迹的老传染病部分死灰复燃。 条件致病菌感染比例增加。 多重耐药菌株不断出现，真菌感染的几率逐年增高。,4,临床病原体检查的基本程序,医生、护士、病人、检验师：正确采集运送标本。 检验科：直接镜检、免疫学和分子生物检测、病原体分离培养鉴定、药敏实验报告结果。 医生：明确诊断、合理用药。,5,临床标本的采集、送检与处理原则,临床感染性疾病的诊断和治疗,应用良好的检测技术和方法，提供准确的结果或报告,正确规范的采集和运送标本,正确地选择检查目的和方法,7,遵照医嘱,充分准备,严格查对,正确采集,及时送检,标本采集的原则,8,1、细菌学检验单,医生填写检验申请单 检验单应标明姓名、性别、住院号、床号、标本种类、检验目的和送检日期等。,9,评估(充分准备、严格查对),采集标本

2、前应先评估患者的病情、 心理反应与合作程度。 根据检验目的选择相应的标本容器 在容器外贴上检验单的副联,10,2、标本容器,11,3、采集时间和部位,为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集部位、采集量和采集时间并应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。,12,4、无菌操作,13,（二）、临床标本及时送检,所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h. 最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集后15-30min内送检. 对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。,14,标本的拒收原则,无标签 不检测，并与送检的医生和护士联系。 送检延误 不接收，提醒送检者，要求重新采集。 送检容器不当或渗漏 不接收，告知送检者，要求重新采集。,15,标本的拒收原则,标本不符合要求 不接收，联系送检者，指出不符合要求之处，要求重新采集符合试验要求的标本. 同一天内收到同一检测目的的相同标本（血液标本除外）不检测，与送检者联系并说明标本重复不予处理，并在报告单上注明

3、,16,临床常见标本,血液（生化、免疫及微生物检验） 尿液 粪便 痰及上呼吸道标本 穿刺液标本（脑脊液、胆汁、胸腹水等） 脓液及创伤感染分泌物标本 生殖道标本 组织标本,17,临床标本常规细菌学检验程序,标本选择,标本采集与运送,观察标本、前处理,直接涂片,快速检验,分离培养,增菌培养,可疑菌落,血清学鉴定,药物敏感试验,生化反应,形态观察,18,细菌学鉴定方法,1、形态学检查 2、菌落的特点 3、生化试验 4、血清学试验 5、细菌抑菌试验 6、分子生物学检测 7、噬菌体分型试验 8、动物试验,19,细菌学检验报告原则,分级报告 药物敏感报告,20,一、血液标本,21,常见病原菌,22,血液标本中常见的病原体,23,24,血标本的采集：,采血量 血液量每增加1ml， 阳性率就增加3%5% 血量2ml增加到20ml时，血培养的阳性率就增加30%50% 儿童抽血量为13ml，成人抽血量3-5ml。 血液和肉汤的比例一般推荐为1：51：10 标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。,25,血标本的采集,3、亚急性心内膜炎：24h内在三个不同部位采集3次血

4、标本，两次间隔不少于15分钟，如培养阴性，就再采3次血标本。 4、急性脓毒血症：在10分钟内在不同部位采23次血标本。,26,血标本的采集,5、不明原因的发烧：从不同部位采血23次，2次间隔至少1小时。如培养阴性，就再采23次。 6、患者已使用抗生素：可适当停药，并用含中和抗生素的血培养瓶。 7、无菌采取血液和骨髓液用不含防腐剂的肝素抗凝，然后用Hanks液作适当稀释。 培养基：血液增菌液。,27,血液标本的病原菌的检验,28,血液细菌学检查,血或骨髓培养应孵育7天，此期间如发现细菌生长，经涂片革兰染色镜检后立即口头报告“疑有革兰x性菌生长“，此后约68h应报告药敏试验初步结果，次日发出正式细菌鉴定及药敏报告。培养3天无菌生长通知医生，7天无菌生长正式发出阴性报告。,29,二、脑脊液标本,1、腰穿法采集脑脊液35ml打入血培养瓶中或放入无菌试管中，立即送检； 2、注意保温，不可置冰箱保存，因为会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟氏菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌； 3、脑脓肿吸出物尚须检测厌氧菌和寄生虫 培养基选择：普通血培养瓶、厌氧血培养瓶、血平皿、中国蓝平皿、流感嗜血杆菌平皿。,30,细菌

5、学检查,1涂片检查：革兰染色：查找一般细菌，尤其脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和 链球菌多见。抗酸染色：查找结核分枝杆菌。 墨汁染色：查找新型隐球菌。 2细菌培养：脑脊髓液培养多数需34天，在此期间如有细菌生长，需经鉴定报告“菌“，同时报告药敏试验结果。,31,三、尿液标本,无菌采集中段尿 如考虑厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集标本。 排尿困难者考虑导尿采集标本。,32,尿液标本的采集,1、一般原则 通常应采集早晨起床后第一次尿液送检。原则上应选择在抗菌药物应用之前采集尿液； 2、沙门氏菌感染 一般在病后2周左右采集尿液培养； 3、钩端螺旋体感染 一般在病后2周左右采集尿液培养；,33,尿液标本的采集,4、结核分枝杆菌感染 患者应停药12天后，留取晨尿或24h尿的沉渣部分1015ml培养； 5、女性宜用肥皂水清洗外阴周围，用湿纱布清洁周围，排尿弃去前段尿，留取中段尿10ml左右于无菌容器内； 6、男性用肥皂水清洗阴茎头，用湿纱布清洁周围，排尿弃去前段尿，取中段尿10ml左右于无菌容器内；,34,尿液标本的采集,7、留取尿液标本应立即送检，否则尿中细菌迅速繁殖，使菌落计数不可靠而影响诊断； 8、

6、无菌导尿管采集尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌的危险。 9、留置导尿管采尿，应先以75%酒精消毒导管口，用无菌注射器收集510ml尿，长期留置导尿管患者，应在更换新尿管时留取尿标本；,35,尿液标本的采集,10、尿液应在收集后1h内接种，阴性杆菌菌落计数105CFU/ml、阳性球菌菌落计数104CFU/ml有意义； 11、念珠菌尿是异常的，不需定量； 培养基选择：血平皿、中国蓝平皿、流感嗜血杆菌平皿、沙保罗氏真菌平皿、L型培养基。,36,37,尿液标本的采集,.注意事项： 1、尿液标本的采集和培养中最大的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作； 2、尿液标本采集后应尽快送检，否则会影响细菌检查的正确性； 3、通常应取晨起后第一次尿液送检； 4、多数药物均通过尿液排泄，因此，无论用何种方法采集尿液均宜在用药之前进行； 5、尿液中不得加防腐剂或消毒剂。,38,尿液细菌学检查,1涂片检查：革兰染色：查革兰阳性菌、阴性菌或假丝酵母菌。抗酸染色：查结核分枝杆菌。淋球菌涂片：用革兰染色和吕氏美蓝染色，如发现革兰阴性成双 排列的圆形或椭圆形球菌，应进一步培养证实。 2中段尿

7、细菌计数：用来助诊尿路感染。 3细菌培养：48h无细菌生长，报告阴性。此间有细菌生长，需进行鉴定相做药敏试验。,39,尿液检验临床意义,1正常人膀胱尿液通常无菌，尿液细菌学检查有助于泌尿生殖道的诊疗。 2中段尿细菌计数，如为球菌感染，104m1；如为杆菌感染105m1，常为诊断泌尿系感染的依据。 310的尿路感染者可能在同份尿标本中分离到两种细菌，并都是病原菌。,40,四、粪便标本,1、常规培养不主张用肛拭子，自然排便后，挑取有脓血、粘液部位的粪便35g盛于无菌的容器内； 2、直肠拭子法 如不易获得粪便时或排便困难的患者及幼儿，可采用直肠拭子方法采集，取出后插入无菌试管内送检； 3、非肠道传染病住院病人24h5次稀便或软便，要考虑艰难梭菌有感染的可能性；,41,四、粪便标本的采集,4、直接涂片检查：正常粪便中可有一定量的真菌，只有经涂片确认菌群失调的粪便标本培养真菌才有意义。 培养基选择：中国蓝平皿、SS平皿、TCBS平皿、沙保罗氏真菌平皿（如是霍乱培养，接种TCBS平皿和碱性蛋白胨水）。,42,粪便标本细菌学检查,1涂片检查： 湿片检查、制动试验和革兰染色镜检：可确诊霍乱弧菌。抗酸染

8、色：可查结核分枝杆菌。 革兰染色：可查葡萄球菌、艰难梭菌、弯曲菌和酵母样菌等。 2细菌培养：根据需要检查的细菌选择粪便培养条件，一般需培养23天，如有阳性菌生长，需进一步进行生化鉴定和药敏试验后报告。,43,临床意义,人肠道中存在大量细菌，正常情况下处于生态平衡，不会致病。当机体抵抗力低下，某引起细菌入侵或滥用抗生素致肠道菌群失调时，产生腹泻。,44,五、呼吸道标本,类型：鼻咽拭子、痰和经气管采集的标本。 上呼吸道存在正常菌 群，在采集标本与结果分析时应予考虑。,45,痰标本的采集,采集时间：晨痰，且在取痰前用清水反复漱口。 方法： （1）自然咳痰法 （2）气管镜下采集法 （3）气管穿刺法,46,按采集的时间，可将标本分为三类： 即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液； 晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳 出的第 2 口、第 3 口痰液； 夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的 痰液；,痰标本采集-1,47,痰标本的采集-2,患者留取的痰标本，应由检验人员或经培训的专人目视检查标本质量(特别是用于初次诊断的痰标本)：标本量一般在3-5 ml，标本性状属于干酪痰、褐色血痰或含少量新鲜血液的血痰、粘

9、液痰者为合格的标本；痰标本不合格者，应予以进一步指导并要求其重新送检。进行细菌学检查时应在登记本和检验报告单上注明标本性状，以供分析结果时参考。,48,选择培养基,血平板，巧克力平板，中国兰平板，罗氏培养基，,49,50,痰液细菌学检查,1涂片检查： 革兰染色：首先需观察涂片中有无纤毛柱状上皮，有较多纤毛柱状上皮者可确证是痰；革兰染色可检查一般细菌， 抗酸染色：可查找结核分枝杆菌。 2细菌培养：适合培养的痰标本在低倍镜下细胞应25LPF，上皮细胞应25LPF；否则说明标本留取不合格。下呼吸道病原菌种类繁多，需做基本分离培养和选择性培养基培养，一般需23天出结果。 3报告方式：痰中的病原菌大多属于机会致病菌，与正常菌群同在，在报告时应作说明。对于机会致病菌一般仅当其数量超过正常菌群时，才可报告鉴定及药敏试验结果。,51,临床意义,正常人体下呼吸道无菌，上呼吸道有正常菌群。因下呼吸道分泌物需经上呼吸道排出，常受该处的常在菌群污染。因此，判断下呼吸道分泌物中是否有病原菌存在，需对上呼吸道菌群有所了解。常见的上呼吸道栖居菌群中有甲型和丙型链球菌、微球菌、奈瑟菌、嗜血杆菌、表皮葡萄球菌、白喉以外的棒状杆菌、拟杆菌、校杆菌、厌氧球菌。,52,六、脓液标本,1、组织或液体标本优于拭子； 2、开放式脓肿：脓肿深部边缘采样，脓肿壁或基底采样检出率高； 3、封闭式脓肿：注射器抽吸脓肿壁边的脓液； 4、大面积烧伤：多部位采集创面分泌物。 培养基选择：普通血培养瓶、厌氧血培养瓶、血平皿、中国蓝平皿、肉汤管、沙保罗氏真菌平皿。,53,54,脓液细菌学检查,1涂片检查：革兰染色：可检查一般细菌，特别注意真菌及放线菌存在。 抗酸染色：找结核分枝杆菌(部分奴卡菌也可阳性)。 2细菌培养：一般需23日，根据病情可选择常规培养、厌氧培养、结核菌培养、奴卡菌培养、真菌培养等。,55,临床意义,当每克组织中细菌数量(105106)时，可造成伤口感染。葡萄球菌，链球菌是引起毛囊炎、疖痈、扁桃体炎、化脓性骨髓炎的常见细菌。 炭疽杆菌侵入伤口引起皮肤炭疽。 破伤风杆菌感染常累及创伤、烧伤、脐带

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