肝硬化腹水治疗原则

1、内分泌肿瘤的外科诊治进展,甲状腺癌 垂体肿瘤 肾上腺肿瘤 胰腺肿瘤 甲状旁腺癌 乳腺癌 前列腺癌 卵巢癌 睾丸癌 胃肠肿瘤 异位内分泌肿瘤,主要的内分泌相关性肿瘤,内分泌肿瘤临床主要进展,肿瘤定位方法改进：内分泌肿瘤特点为体积小、发生部位变异多，传统检查方法的局限性使以肿瘤内分泌特征为基础的功能性定位诊断显示独特优势。 术式的改进：经腔镜及内镜手术为肿瘤切除提供了微创治疗的机会。而术中定位技术的发展以及术中快速监测相关激素水平也为确保微创手术的效果提供了保证。,功能性定位诊断举例： 99mTc-MIBI定位甲状旁腺肿瘤 选择性动脉插管钙刺激肝静脉采血测定胰岛素水平定位胰岛素 促胰液素刺激测胃泌素定位胃泌素瘤 111In-生长抑素受体扫描定位多种胰腺十二指肠神经内分泌肿瘤,微创外科治疗举例： 经腔镜或局部小切口摘除甲状旁腺腺瘤 经腹腔镜切除胰腺或肾上腺内分泌肿瘤 经消化道窥镜或内鼻窥镜摘除胃肠神经内分泌肿瘤或垂体肿瘤,术中定位技术举例： 用探测器确定甲状旁腺肿瘤位置 普通B超或腹腔镜B超定位胰腺肿瘤，明确其与胰管关系 内窥镜探查十二指肠胃泌素瘤,术中快速监测举例： 甲状旁腺肿瘤摘除后测定

2、PTH 胰岛素瘤手术中监测胰岛素水平 胃泌素瘤手术中进行促胰液素激发实验,分化型甲状腺癌 甲状旁腺瘤 胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤 胃泌素瘤 多发性内分泌肿瘤,重点研讨的内分泌肿瘤,分化型甲状腺癌,分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌,并不罕见：1999，美国新增甲状腺癌18000例 2004 新增病例 23600例,大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大,合理的以手术为主的治疗方案，不仅减少外科创伤，而且延长患者生命、提高无瘤生存率，是治疗的目标。,分化型甲状腺癌,AGES 年龄、分级、 范围、大小 AMES 年龄、转移、 范围、大小 TNM,分组,低危组 1020年死亡率为2-5% 肿瘤复发率为10%,高危组 1020年死亡率为40-50% 肿瘤复发率为45%,分化型甲状腺癌,原发肿瘤 T T0：未及原发肿瘤 T1：肿瘤1cm T2：1cm4cm T4：肿瘤侵出甲状腺包膜,TNM,区域淋巴结 N N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 N1a：同侧颈淋巴结转移 N1b：双侧、中线、对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结转移,分化型甲状腺癌,远处转移 M M0：无远处转移 M1：有远处转

3、移,TNM(3),分化型甲状腺癌,TNM分期,分化型甲状腺癌,预后指数 0.05年龄(40y) +1 (肿瘤1级） +3 (肿瘤3或4级) +1 (肿瘤侵出甲状腺包膜外) +3 (出现远处转移) +0.2肿瘤最大直径(cm),AGES(1),分化型甲状腺癌,预后指数与20年生存期 3.99 = 99% 4-4.99 = 80% 5-5.99 = 67% 6 = 13%,AGES(2),分化型甲状腺癌,低危组 年轻患者(男性40y，女性50y) 肿瘤局限于甲状腺内 原发肿瘤5cm 无远处转移 20年生存率99%,AMES(1),分化型甲状腺癌,高危组 有远处转移 肿瘤侵出甲状腺包膜 老年患者(男性40y，女性50y) 且原发肿瘤5cm 20年生存率67%,AMES(2),分化型甲状腺癌,不同分组的预后,分化型甲状腺癌,高危组 甲状腺包膜外全切除 + 131I消融 + TSH抑制 低危组 患侧腺叶切除+峡部切除 双侧甲状腺包膜外全切除,手术治疗,分化型甲状腺癌,甲状腺包膜外全切除 + 131I消融 + TSH抑制,高危组,分化型甲状腺癌,患侧腺叶切除+峡部切除 肿瘤多中心性较少出现临床意义

4、 原位复发5% 50%的局部复发转移能再次手术切除 甲状腺包膜外全切除并发症率较高,低危组,分化型甲状腺癌,双侧甲状腺全切除(1) 利于复发的Tg监测 利于转移病灶的131I显影及治疗 85%的乳头状癌存在对侧病灶 7%的对侧病灶发展为临床复发 30-50%的对侧复发导致相关死亡,低危组,分化型甲状腺癌,双侧甲状腺全切除(2) 降低局部复发率、远处转移率,低危组,分化型甲状腺癌,双侧甲状腺全切除(3) 降低未分化癌转化率 降低1.5cm肿瘤的相关死亡率 单侧5% 双侧2% 复发的再次手术并发症率更高,低危组,近年来，无论对高危组还是低危组患者均进行双侧甲状腺全切除已在发达国家成为一种趋势。,分化型甲状腺癌,美国 1500家医院 5584例分化型甲状腺癌 无论组织类型及分级 77.4%甲状腺全切除 我国 患侧腺叶包膜外切除+对侧包膜内全切除,手术方式选择,分化型甲状腺癌,各医疗中心建立分析预测数学模型 手术并发症率 肿瘤复发率 甲状腺癌死亡率,样本数目 随访时间,分化型甲状腺癌,预防性颈淋巴结清扫标本阳性率 一般切片：30-80% 连续切片：90% 仅10%的微转移灶有临床意义,颈淋巴结

5、清扫,分化型甲状腺癌,术前高频B超检查颈部淋巴结肿大 术中肿大淋巴结活检 中央组淋巴结清扫+改良根治术 降低复发，提高生存,颈淋巴结清扫,阳性,原发性甲旁亢,多年来，原发性甲状旁腺功能亢进症(pHPT)多依靠骨质疏松、泌尿系结石等临床症状作出诊断。自二十世纪七十年代血钙普查广泛开展以来，血钙及PTH的同步增高成为主要诊断标准。,原发性甲旁亢,血钙普查 发病率 0.1-0.4% 典型症状出现率 15-20%,发病趋势,无症状的pHPT需要手术治疗吗？,原发性甲旁亢,神经精神症状 软弱、乏力、倦怠、情绪波动、记忆力差、 焦虑、抑郁、易激惹、注意力分散、嗜睡 潜在生化指标异常 脑脊液单胺代谢产物浓度,非特异性症状,无典型症状 无症状,原发性甲旁亢,纠正生化指标异常 增加骨密度 21%的非手术治疗患者10年后骨密度 阻止肾功能进一步恶化 90%患者不再发生肾结石，肌酐无改善,手术意义(1),原发性甲旁亢,缓解非特异性症状 术后7-10天起改善 持续至术后1年 改善生活质量 QOL（Quality of Life）量表,手术意义(2),原发性甲旁亢,降低死亡风险 pHPT的死亡风险指数：男1.3

6、，女1.61 主要死亡原因：心血管疾病 术后1年起增加的风险开始下降 手术组的死亡风险明显低于非手术组(0.65),手术意义(3),原发性甲旁亢,血钙高于正常值 0.25mmol/L 以上 尿钙 100mmol/24h 肌酐清除率低于正常 30% 以上 骨密度低于正常 2-SD 以上 年龄50y 难以长期稳定随访,手术指征(NIH),原发性甲旁亢,99mTc-MIBI扫描,原发性甲旁亢,原发性甲旁亢,SPECT显示纵隔异位甲状旁腺瘤,原发性甲旁亢,单发腺瘤 85% 术前定位 MIBI B超 术中快速测定PTH,双侧颈部探查 单侧探查+微创 甲状旁腺瘤切除,微创手术,原发性甲旁亢,经腔镜甲状旁腺瘤切除 腔镜辅助的小切口甲状旁腺瘤切除 局部小切口甲状旁腺瘤切除 全麻/局麻 术中同位素扫描引导,微创手术方式,原发性甲旁亢,腔镜甲状旁腺瘤摘除术,原发性甲旁亢,腔镜辅助小切口甲状旁腺瘤摘除术,原发性甲旁亢,术中同位素定位小切口甲状旁腺腺瘤摘除术,原发性甲旁亢,降低永久性低血钙发生率 切口美观，患者满意率高 手术时间较短 缩短住院天数 节省医疗费用,微创手术优势,原发性甲旁亢,手术并发症无明显增加

7、 中转为传统手术率：8-11% 掌握手术指征，选择合适病例,微创手术注意,微创手术是科学技术发展所提供的一条新径路，它拥有广阔的发展前景，并可能在日后的临床应用中占主导地位，但有一点需要强调的是，微创手术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症方面，不可能完全取代传统的双侧颈部探查手术。,胰岛素瘤,胰岛素瘤,Whipples三联征 空腹时发生低血糖 发作时血糖2.2mmol/l 应用葡萄糖缓解症状,定性诊断(1),胰岛素瘤,血清胰岛素6mmol/L 血清胰岛素/葡萄糖 0.3 胰岛素原(30-2300pmol/L) 胰岛素原/胰岛素1:1 (正常1:6) C肽2nmol/L C肽抑制试验,定性诊断(2),胰岛素瘤,无创检查 腹部B超 (13-67%) CT (17-73%) MR (7-45%) 生长抑素受体同位素扫描(30%),定位诊断(1),胰岛素瘤,MRI显示胰尾肿瘤,胰岛素瘤,有创检查 内镜超声 (70-90%) 选择性血管造影 (77-80%) 经肝门静脉插管采血测胰岛素(67-100%) 选择性动脉钙刺激肝静脉采血测胰岛素(91-100%),定位诊断(2),胰岛素瘤,扪摸 (42-95

8、%) B超 (75-100%) 定位胰岛素瘤 明确肿瘤与周围主要胰管及血管关系,手术探查,胰岛素瘤,快速测定胰岛素 外周静脉、门静脉采血 肿瘤切除20min后 血胰岛素水平下降至正常 胰岛素/血糖0.4 敏感性84-100%，准确性84-89% 肿瘤切除15min后，血糖开始上升,术中监测,胰岛素瘤,主要方式：胰岛素瘤摘除 必要时：远端胰腺切除 探查阴性：不主张盲目胰体尾切除 手术径路：开腹、经腹腔镜,手术方式,胰岛素瘤,腔镜超声有助于肿瘤术中定位 腔镜及超声探查阴性：手助扪摸 平均手术时间：1.7-5小时 胰瘘发生率(0-40%)接近开腹手术(43%) 开腹中转率：33-40% 住院天数：2-14天,腹腔镜手术,胰岛素瘤,10% MEN-I合并胰岛素瘤 肿瘤特点 多中心病灶 99%位于胰腺内 手术方式 胰体尾切除+术中B超引导的胰头肿瘤摘除,合并MEN-I,胰岛素瘤,单发胰岛素瘤,多发胰岛素瘤,胰岛素瘤,新生儿高胰岛素血症 成人罕见 手术方式：70-95%远端胰腺切除 手术并发症 低血糖复发 胰岛素依赖性糖尿病,胰岛细胞增生,胃泌素瘤,胃泌素瘤,25%的胃泌素瘤为MEN-I 40-5

9、4%的MEN-I合并胃泌素瘤 60-90%为恶性肿瘤 体积较小 分布广泛,特点(1),胃泌素瘤,常见部位 十二指肠 胰腺 腹腔其他部位 卵巢、系膜、肝脏、胆道、 胃幽门贲门区域、肾包膜、 空肠、淋巴结 腹腔外 心肌,肿瘤分布,胃泌素瘤,B超、CT、MRI 选择性血管造影 内镜超声 选择性动脉刺激静脉采血测定胃泌素 促胰液素 葡萄糖酸钙,术前定位(1),胃泌素瘤,生长抑素受体同位素SPECT扫描 111铟-戊四肽 敏感性78% 遗漏50%小于1cm的肿瘤 结合CT应用,术前定位(2),胃泌素瘤,CT提示胃窦部弥漫性增厚及胰头肿大,胃泌素瘤,生长抑素受体同位素扫描,胃泌素瘤,全面扪摸 肝、胃、十二指肠、小肠、胰腺、系膜、 上腹部腹膜后区域、盆腔 B超：胰腺 胃镜：胃、十二指肠 十二指肠透光试验、十二指肠切开 肿瘤切除后促胰液素激发试验,术中探查,胃泌素瘤,手术方案,胃泌素瘤,胰头 肿瘤摘除 胰头十二指肠切除 胰体尾 保留脾脏的远端胰腺切除,手术方式(1),胃泌素瘤,区域淋巴结清扫 胰腺周围 十二指肠旁 肝十二指肠韧带 对任何组织的可疑结节均需活检 高选择性迷走神经切除？,手术方式(2),胃泌素瘤,术后高胃酸缓解率 早期：60% 5年：40% 10年：34% 降低肝转移率 提高长期生存率,手术意义,胃泌素瘤,监测 空腹胃泌素浓度 促胰液素激发试验 继续抗胃酸分泌治疗,术后处理,术后抗胃酸治疗前 术后3-6月,其它胰十二指肠 内分泌肿瘤,其它胰十二指肠 内分泌肿瘤,胰高糖素瘤 血管活性肠肽瘤(VIP-oma) 促生长激素释放素瘤(GRF-oma) 生长抑素瘤 蛙皮素瘤(PP-oma),类别,其它胰十二指肠 内分泌肿瘤,MEN-I相关 体积较大 恶性多见,特点,其它胰十二指肠 内分泌肿瘤,B超 CT MRI 生长抑素受体同位素扫描,术前定位,其它胰十二指肠 内分泌肿瘤,远端胰腺切除 +胰头肿瘤摘除 胰头十二指肠切除 +胰体尾肿瘤摘除,手术方式,多发性内分泌肿瘤,MEN-：抑癌基因失活(11q13) MEN-：RET原癌基因突变,基因突变,多发性内分泌肿瘤,临床表现,MEN-型 MEN-型,MEN-I型,甲状旁

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