糖尿病及其并发症的诊治进展

1、糖 尿 病 Diabetes Mellitus,概 述,DM是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病。典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖引起眼、肾、神经、心脏和血管等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。 病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷。 该病已成为全球范围内的常见病，流行病。,我国DM患病率近10年间3倍，总数达3000万，仅次于印度，居世界第2位。,1995 - 2025 糖尿病患病人数前三位的国家,糖尿病分类,1型糖尿病 2型糖尿病 其它类型糖尿病 妊娠期糖尿病,1型DM,免疫介导自身免疫性：有自身免疫参与，谷氨酸脱羧酸自身抗体（GAD）、胰岛细胞自身抗体（ICA）等，同时伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎等 速发性：多见于青少年。发病急，症状明显，有DKA 缓发性 LADA：成人。发病缓慢 特发性：有1DM 的表现，但始终没有自身免疫反应的证据,细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏,胰岛素抵抗,肝糖产生,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,

2、 Number 2, 2000,糖尿病,微血管并发症,大血管并发症,2型DM 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,其他特殊类型,1.胰岛细胞功能基因异常 2.胰岛素作用基因异常 3.胰腺外分泌病：胰腺炎、胰腺肿瘤 4.其他内分泌病：肢端肥大症、甲亢等 5.药物或化学制剂所致：激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等 6.感染：风疹、巨细胞病毒等 7.不常见型免疫介导糖尿病 8.其他伴有糖尿病的遗传综合征,妊娠糖尿病（GDM）,在妊娠期间出现或第一次被诊断的糖尿病和IGT,病因、发病机制和自然病史,1型糖尿病：T1DM的发生发展可分为6个阶段 第1期 遗传易感性 第2期 启动自身免疫反应 某些环境因素可启动胰岛C的自身免疫反应，而病毒感染是最常见的环境因素,第3期 免疫学异常 第4期 呈进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期 临床DM 第6期 B细胞完全丧失，胰岛素水平极 低。,遗传 （V 感染） 自身免 Cell 易感性 疫反应 破 坏 Ins DM,2型糖尿病,遗传易感性：T2DM的遗传易感性较T1DM强 环境因素 IR和高Ins血症 IGT（糖耐量减低） 临床DM

3、,临 床 表 现,代谢紊乱症侯群 糖元摄取 多尿、口渴、 多饮 渗透性利尿 易饥、多食 血糖 Ins 糖元合成 BG (进食) 糖元异生 外周葡萄 蛋白质、 糖利用 脂肪分解 外周组织利用 乏力、体重 儿童生长发育受抑,1型DM与2型DM主要区别（1）,1型DM与2型DM主要区别（2）,胰岛素,绝对缺乏,相对缺乏,糖尿病并发症,一、急性并发症 DKA HNDC （高渗性非酮症糖尿病昏迷）,（一） 大、中血管并发症（主A、冠状A、脑A、肾A、肢体外周A） 冠心病 脑血管病变 肾动脉硬化 肢体A硬化,二、慢性并发症,（二） 微血管并发症,1、糖尿病肾病,分期: 期： 肾脏体积增大，肾小球滤过率 3040% 期： 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿UAER正常 or III期：早期肾病，UAER20200ug/min(30- 300mg/24h) 期： 临床肾病，UAER200ug/min( 300mg/24h) GFR 期： 尿毒症期，Bun , Cr,BP,多数肾单位 闭锁，UAER ,2、糖尿病性视网膜病变,单纯性 期：微血管瘤、出血 （背景型） 期：微血管瘤、出血，硬 眼底病变分期 性渗出

4、 期：棉絮状软性渗出 增殖性 期：新生血管形成，玻璃体 （PDR） 出血 期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明,3、糖尿病心肌病 （三）糖尿病神经病变 （四）眼的其他病变 （五）DM足,D M 足,实验室检查,1、尿糖: 尿糖阳性是诊断DM的重要线索 2、血糖:血糖增高是诊断DM的主要依据,是判断 DM病情和控制情况的主要指标. 3、OGTT: 成人: 75g葡萄糖 儿童: 1.75g/kg, 总量 75g. DM:FBG7.0 PBG: 11.1mmol/l,4、OGIRT: 主要用于了解B细胞功能和指导治疗, 有助于分型. 5、C肽: 意义同OGIRT,优于之 6、GHbA1: 反映取血前1-3个月BG总水平,为病情 随访指标之一. 7、其它:,诊 断,糖尿病及其他类型高血糖诊断标准,糖尿病: FBG或 7.0 mmol/L PBG/或随机 11.1 mmol/L OGTT 2小时 11.1 mmol/L 糖耐量低减(IGT): PBG 7.8 mmol/L 且 11.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 空腹血糖调节受损(IFG): 空腹 6.1 mmol/L 且

5、 7.0 mmol/L 2h(如果测定) 7.8 mmol/L,肾性糖尿 甲亢 急性应激时 继发性糖尿病 药物,鉴别诊断,治 疗,糖尿病治疗 的五驾马车 糖尿病健康教育 饮食治疗 体育锻炼 自我监测血糖 药物治疗 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、 治疗措施个体化的原则, 一般治疗 饮食治疗 1. 制定总热量: 2. 饮食分配 3. 富含纤维的食物, 体育锻炼 (四)糖尿病药物治疗,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲类（SU） 作用机理, 经饮食和运动治疗，血糖仍高的2型DM； 2型DM，每日Ins20-30u 对Ins抗药性、不敏感，可加 用,主要适应症, 1型 2型合并严重感染、酮症酸 中毒、高渗昏迷、进行大手术伴严重肝、肾功能不全。 合并妊娠,禁忌症,磺脲类的主要特点及应用, 低血糖反应 胃肠道反应 造血系统 (4) 皮肤过敏,副作用,非磺脲类 瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓 度 (mg/l),25,2

6、0,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时,92% 经粪胆途径排出， 小于8经肾脏排出,推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用,0.5 mg a.c.,新患者或HbA1c8%,最大剂量: 4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c.,以往曾使用口服降糖药 或HbA1c 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,双胍类 作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,适应症 副作用 禁忌症 药物 二甲双胍 降糖灵,葡萄糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,药物: 拜糖平、卡博平 适应症: 2型糖尿病

7、,尤其是餐后血 糖增高者. 副作用: 胃肠道反应 禁忌症: 胃肠功能障碍者, 如消化不良、 结肠炎、慢性腹泻等.,噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 ) 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,TZD的常用剂量,药物 常用剂量 罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,TZD的代谢与排泄（罗格列酮）,经肾脏排泄占64 经粪胆途径排泄23,噻唑烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少,治疗时需监测肝功能,胰岛素治疗,（一）、适应症 1 2 3 4 5 6 7,（二）、剂型,(三)、副作用 低血糖 过敏反应 胰岛素水肿 视力模糊 脂

8、肪萎缩,糖尿病的治疗阶段 最新的观点认为2型糖尿病的治疗阶段可分为5个阶段,糖尿病控制目标,糖尿病合并妊娠的治疗,控制饮食 胰岛素治疗（短、中效） 不用口服降糖药,糖尿病酮症酸中毒,Diabetic Ketoacidosis,概述,DKA，是DM的急性并发症，也是内科急症之一。当代谢紊乱加重脂肪动员、分解，有效胰岛素不足，脂肪酸 氧化 乙酰乙酸 ，羟丁酸和丙酮，血酮（酮血症），尿酮（+）（酮症）代谢性酸中毒，（糖尿病酮症酸中毒）昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。,诱因,1型有发生DKA的自发性倾向 2型常常因感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等,实验室检查,尿糖 +， 尿酮 强阳性 血糖，多数16.733.3mmol/l, 可达55.5 血酮体，多4.8mmol/l(50mg/dl) 酸中毒:PH7.35 ,CO2-CP在13.518mmol/l PH7.0 CO2-CP 9.0mmol/l， 血Na, Cl_, 血K，N，or。,诊断及鉴别诊断,诊断要点： 病史：多见于I型糖尿病及2型糖尿病患者 在一定诱因作用下可发生 临床表现 ：三多一少症状加重；食欲减退、恶心、呕吐；头疼 体征 ：出现严重失水，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮），嗜睡以至昏迷 实验室检查 ：尿糖+；尿酮强阳性；血糖升高；血酮体升高；酸中毒,糖尿病并发昏迷的鉴别,糖尿病非酮症高渗性昏迷诊断要点,多见于老年人，常无DM史，常有感染、呕吐、腹泻史 进行性意识障碍，局限性癫痫样抽搐或震颤 血糖，33.366.6mmol/L 血Na,or正常，尿糖(+), 尿酮（-）or(+)，Co2-cp 正常或轻度 血浆渗透压,320 360 mmol/l,常350mmol/l,治疗,补液 首要，关键措施之一 补液量与速度与病情，心肺功能尿量而定。 开始时补液速度应较 快，在2小时内输入10002000ml。从第2至第6小时约输入10002000ml。第1个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml 补生理盐水，先快后慢，当血糖13.9mmol/l，改用5%GS或5%GNS胰岛素对抗 对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。不能主动饮水者，

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