1、目录:教学查房安排,病史汇报卞从梅 住院期间治疗及护理郭思琪 疾病相关知识张玲 护理诊断、措施及评价廖奕 健康教育刘洪嶒,一、病史介绍,患 者:汤大云 性 别:女 年 龄:71岁 入院时间:2015.8.21 主 诉:突发言语不清,伴肢体活动不灵加重半天。,患者入院前半天因情绪激动,突发言语不清,伴肢体活动障碍,流涎,呛咳,故来我院就诊。急查“随机血19.2mmol/l“,结合既往脑梗死史,拟诊:1.“脑梗死、2. 2型糖尿病“而入院。病程中,患者无明显黑矇、晕厥、胸闷气喘、咳嗽、咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等症状,饮食睡眠一般,二便正常,近期无明显体重下降。,一、病史介绍(现病史),健康状况: 一般; 疾病史:脑梗死3年余,2型糖尿病3年余,长期注射甘精胰岛素每天4U; 传染病史: 无 预防接种史: 不详 手术外伤史:10年前行胆结石手术 外伤: 无 输血史:无 药物过敏史:无,一、病史介绍 (既往史),查体:T 36.4 、BP 146/88mmHg、神清,精神一般,伸舌不能,口角向左歪斜,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,心率78次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,双下肢无
2、水肿,右上肢肌力1级,右下肢肌力4级,左侧肢体肌力减弱,左上肢肌张力升高,余肢体肌张力正常,双侧巴氏征(-)。,二、体格检查,2015.08.22:头颅MR示:多发性脑梗死,部分为急性期,部分形成软化灶,脑白质脱髓鞘变,脑退变;胸片示:双肺纹理增多。 2015.08.21:门诊随机血糖示19.2mmol/l;入院急查血常规、CPR、电解质、肾功能均正常; 2015.08.22:电解质示:K 3.15mmol/l,血糖9.7mmol/l;肝肾功能、血脂均正常;免疫十项示:乙肝表面抗体(+);监测血糖示:空腹9.7mmol/l,14点8.8mmol/l,21点12.7mmol/l,23点10.4mmol/l;,三、辅助检查,2015.08.26:复查电解质示:K 3.26mmol/l ; 2015.08.27:监测血糖示:空腹7.9mmol/l,早餐后2H 10.1mmol/l,中餐后2H 15.6mmol/l,晚餐后2H血糖9.2mmol/l,23点10.4mmol/l; 2015.09.01:复查电解质示:K 3.35mmol/l;空腹血糖7.0mmol/l。,三、辅助检查(续),四、
3、初步诊断,多发性脑梗死 二型糖尿病,予以活血化瘀、扩管、抗血小板聚集、控糖等对症处理。,五、治疗原则,教学查房安排,病史汇报卞从梅 住院期间治疗及护理郭思琪 疾病相关知识张玲 护理诊断、措施及评价廖奕 健康教育刘洪嶒,六、治疗及护理记录,六、治疗及护理记录(续1),六、治疗及护理记录(续2),缺血性脑血管疾病,出血性脑血管疾病,脑梗死 脑血栓形成(最常见) 脑栓塞(发病最快) 其他,脑出血(最严重,致残 率、死亡率很高),蛛网膜下隙出血(剧烈头 痛、呕吐、脑膜刺激征阳 性),短暂性脑缺血发作(TIA),脑 卒 中,七、脑血管疾病及其分类,脑梗死又称缺血性卒中- 由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。 依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。 其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,约占全部脑梗死的60%。,八、脑梗死概述,八、脑梗死概述(续),脑血栓形成是在各种原因引起的血管壁病变基础上,脑动脉管腔狭窄、闭塞、血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,使脑组织缺血、缺氧、坏死,出现相应的神经症
4、状和体征。 脑部任何血管都可以发生血栓形成,以颈内动脉、大脑中动脉多见,基底动脉和椎动脉次之。,危险因素,糖尿病 高血压 高血脂 冠心病 吸 烟 肥 胖 活动少,脑动脉粥样硬化,脑血栓形成的基本病因,血小板黏附、 沉着,斑块内膜破裂、血流缓慢,脑血栓形成,脑动脉闭塞,脑细胞 缺血、 缺氧、 坏死,九、病因与发病机制,十、临床表现,1.大脑中动脉闭塞症状:最常见:主要影响内囊区供血,表现为“三偏征”。(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。发病急骤,以突然晕倒、不省人事、伴口角歪斜、语言不利、半身不遂,或没有晕倒仅以口歪、半身不遂为临床主症的疾病。 2.椎基底动脉闭塞综合征:主要影响脑干及小脑的功能: (1)脑干受损表现为眩晕、恶心、呕吐、交叉性瘫痪、交叉。 (2)性感觉障碍、针尖样瞳孔、复视、眼肌麻痹、构音障碍。 (3)吞咽困难等,重者还可出现不同程度的意识障碍及四肢瘫痪。 (4)小脑受损表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调等。,十一、并发症,脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症,其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。
5、,十二、护理诊断,P1:躯体移动障碍与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。 I: 安置舒适体位,保持功能位。 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导患肢进行被动功能锻炼。 3. 鼓励进行主动运动。 O:患者躯体活动能力增强。,十二、护理诊断,P2:体温过高与机体抵抗力下降呼吸道感染有关。 I: 保持病室空气清新,定时开窗通风,温湿度适宜,禁止去公共场所。 2. 预防感冒,及时增减衣物,避免受凉,保持床单位干燥。 3. 给于物理降温注意用冷禁忌部位,遵医嘱药物降温。 4. 及时补充水分及维生素,遵医嘱给予抗生素治疗。 O:患者经治疗咳嗽、发热均已好转。,十二、护理诊断,P3:电解质紊乱饮食不规律有关。 I3: 1. 嘱患者多食含钾高的水果,蔬菜,养成良好的饮食习惯,防止钾流失。 2. 遵医嘱予口服补钾,10%氯化钾10ml tid 。 3. 静脉补钾时注意观察尿量,及时复查电解质。 O:患者血钾恢复正常值。,十二、护理诊断,P4:有误吸的危险与患者呕吐、进食呛咳有关 I: 患者呕吐时平卧位,头立即偏向一侧,进行清理,防止误吸。 2. 进食前,床头抬高或坐起,少量多次进食。 3. 及时给予翻身拍背,必要时予以吸痰。 O:患者未发生误吸,十二、护理诊断,P5:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。 I: 保持床单位干洁,勤翻身、换洗衣物,必要时予以气垫护理。 2. 每日温水擦浴,保持皮肤干燥,按摩受压部位。 每日评估皮肤情况,检查穿刺部位有无红肿。 O:患者住院期间皮肤完整。,
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