drgs-drgs-pps相关情况介绍-疾病诊断与主要诊断的选择原则—陈丽纯

1、DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍 疾病诊断与主要诊断的选择原则,广州医学院第二附属医院 病案管理科 陈丽纯,DRGs，DRGs-PPS 相关情况介绍,DRGs的概念,疾病诊断相关分组（DRGs）： 是一种病例组合方式，以出院诊断为基础，综合考虑手术、操作、并发症（合并症）、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。,DRGs系统的25个疾病诊断类目,1.神经系统疾病及功能障碍 2.眼疾病及功能障碍 3.耳鼻喉疾病及功能障碍 4.呼吸系统疾病及功能障碍 5.循环系统疾病及功能障碍 6.消化系统疾病及功能障碍 7.肝胆系统、胰腺疾病及功能障碍 8.肌肉骨骼系统及结缔组织疾病及功能障碍 9.皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 10.内分泌、营养和代谢疾病及功能障碍 11.肾脏及泌尿道疾病及功能障碍 12.男性生殖系统疾病及功能障碍,13.女性生殖系统疾病及功能障碍 14.妊娠、分娩和产褥期 15.新生儿及其他围生期新生儿疾病 16.血液及造血器官疾病和功能障碍 17.骨髓增生性疾病，功能障碍及低分化恶性肿瘤 18.传染病和寄生虫病（全身性的或无特定部位） 19.精神疾

2、病和障碍 20.酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍 21.外伤、中毒以及药物毒性效应 22.烧伤 23.影响健康状况的因素及需要与保健机构接触的因素 24.获得性免疫功能不全综合征 25.多发性创伤,DRGs的形成,14000主要诊断编码（ICD-9-CM） 25个诊断类目及类目之外的DRGs 手术室手术及操作（特定的目录） 内科、非手术室手术、操作 外科手术、操作 主要诊断 手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、其他情况 年龄、伴随病、合并症（特定的目录） DRGs,DRGs相关医院绩效评价指标,1.医疗服务广度指标 2.医疗服务整体技术难度指标（病例组合指数值CMI值） 3.医生工作量 4.费用消耗指数 5.时间消耗指数 6.低风险组死亡率 7.急危重病例救治能力,病例组合“分类评价”的思维后来扩展到医疗费用支付的领域，出现了DRGs-PPS “按疾病诊断分组预付费制”,病例分型（广东省增加）与DRGs,A 一般 B 急 C 疑难 D 危重,手术级别与DRGs,1.一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术：指有一定风险、过程复杂程度

3、一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,疾病诊断与主要诊断 的选择原则,新版病案首页对出院诊断的书写要求,出院诊断,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,1.疾病命名 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。 例如，急性阑尾炎 国际上：国际疾病命名法（IND） IND的主要目的是对每个疾病实体提供一个单一的推荐名称，负责疾病名称标准化的工作。 国内：（全国自然科学名词审定委员会） 通过出版医学名词分册如妇产科学耳鼻咽喉科学风湿病学呼吸病学等，使医学名称标准化。,存在的不足：,1.一种疾病有几种不同的名称 例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。 2.一个名称有不同的几种疾病 例如：博温氏病（鲍恩病），一是指癌前皮炎，一是指骨炎 3.以人名或地名命名疾病 例如：唐氏综合症 克山病 4.随意命名疾病 例如：闸门综合征、盆底综合征

4、。 5.与国际上命名有冲突的特定含义命名 例如：颈椎病、乳腺增生。,分类,分类是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行之有效的手段。 疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。,疾病命名与疾病分类的关系,国际疾病分类不是标准的疾病命名：,医师书写疾病诊断可以参照疾病分类中的分类条目：,正确规范的疾病诊断构成：,病因+部位+病理+临床表现,例：结核 性 胸膜 炎 左上肺 鳞状细胞 癌 脑膜 炎,病因 部位 临床表现 部位 病理 临床表现 部位 临床表现,医师在填写诊断名称时的要求： 准确性、完整性和规范性 应避免不正确的出院诊断 1.诊断不规范 （1）使用英文缩写，例如：TB、DM等 （2）自创疾病名称：功血、单白、单核等 2.诊断欠全面 急性阑尾炎 （缺：高血压病）,3.诊断不完整 例：肺癌 部位欠具体 缺少病理 4.缺术后并发症的描述 例：术后出血 5.缺诊断必要成份的描述 例：心肌梗死 缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性”等成份的描述,疾病诊断填写顺

5、序的基本原则：,1.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后,3.本科疾病在前，他科疾病在后,4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,5.有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术甲状腺肿、癌、瘤,主要诊断选择的意义,临床路径 医院评审报表重点学科申报手术分级管理,肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算,新版病案首页对主要诊断的定义：,主要诊断： 指患者出院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断： 除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。,主要诊断的选择原则,总则： 就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。,例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术 选择:扁桃体腺样体肥大 例2、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞 选择:急性心肌梗塞,主要诊断的选择原则,细则 一、对于复杂诊断的

6、主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。,例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死,二、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况,例1急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择:急性胃肠炎 例2重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择:褥疮感染,三、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。,例1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重， 编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加 重（J44.1）,四、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主

7、要情况。 五、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。,例1发热 例2血红蛋白尿,例1健康检查 例2取除骨折内固定,六、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。,例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。,七、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。,例1慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴闭锁不全 心力衰竭 选择：风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全。 例2脑血管意外 高血压 脑出血 选择：脑出血,八、当二种疾病可以用合并编码表示，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。,例1流感 肺炎 选择:流感合并肺炎 例2急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎 选择:急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 例3肾衰竭 高血压性肾病 选择:

8、高血压肾病伴有肾衰竭 例4慢性胆囊炎 胆总管结石 选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石,九、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。,例1急性肠炎 慢性副鼻窦炎 选择：急性肠炎 例2病毒性肝炎 支气管周围炎 选择：病毒性肝炎 例3胫骨骨折（闭合性） 类风湿性关节炎 选择：胫骨骨折 例4急性有机磷中毒 癫痫 选择：急性有机磷中毒,十、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下： 1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主要情况。,例如：结核性腹膜炎 选择：结核病,2、剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。,例1、糖尿病合并白内障（住眼科） 选择：白内障（糖尿病性） 例2、甲状腺机能亢进合并心脏病 （同时治疗甲亢和心脏病） 选择：甲状腺机能亢进,十一、疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的

9、晚期效应编码作为主要情况。,例1、陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择：骨折畸形愈合 例2、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现） 选择：小儿麻痹后遗症,十二、恶性肿瘤的主要情况选择原则：,1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位肿瘤为主要情况。 例如：右下叶肺癌伴脑转移 选择：右下叶肺癌,2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。 例如：鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿瘤切除术。 选择：肺转移癌 若第二次就诊主要诊治鼻咽癌。 选择：鼻咽癌,3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤编码作为主要情况。 例如：继发性肝癌（未提及原发部位） 选择：继发性肝癌,4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持性化疗或放疗。 选择：化疗或放疗,5、恶性肿瘤患者死亡（包括化疗或放疗的患者在治疗期间死亡） 选择：肿瘤的编码,6、如因故未作化疗或放疗 选择：治疗尚未进行,7、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要情况。 例如：胃癌根治术后 严重营养不良 选择：严重营养不良,十三、人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况。以流产为结局的妊娠，选择流产为主要编码。若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。,例如：人工流产术后 迟延出血 选择：流产后出血,十四、孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意下列情况,例如：胎膜早破，妊娠高血压综合征 选择：妊娠高血压综合征 例如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升 选择：产后出血 例如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位 选择：持续性枕横位,十五、多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码。,例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤 选择：肝破裂 例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿 头皮大片撕脱伤 血气胸 选择：颅底骨折伴硬脑膜下血肿,主要手术及操作选择原则,一、定义： 手术：以

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