领会aace新指南解析agi临床优势-核心幻灯final10.26

1、领会AACE新指南 解析AGI临床优势,主要内容,2013AACE：强调综合管理的指南,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,区别于其他指南，有哪些亮点？,首次详细推荐 对超重/肥胖、糖尿病前期的管理流程,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,2010中国2型糖尿病防治指南 2012ADA/EASD立场声明 2012IDF全球2型糖尿病指南 对超重/肥胖、糖尿病前期的管理未做专门推荐,2013AACE将超重/肥胖、糖尿病前期的管理提升到大血管并发症防治的高度,1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,2013AACE 推荐,1993DCCT研究、 1995Kumamoto研究、1998UKPDS研究证实严格控糖可降低糖尿病微血管

2、并发症。 随后2008年的大型ACCORD研究、 VADT 研究、ADVANCE研究未证实强化降糖能减少大血管并发症。,降糖可减少微血管并发症,如何防治大血管并发症？,防患于未然 肥胖和糖尿病前期的管理关系到 大血管并发症结局,以并发症为中心理念，认识和管理超重/肥胖,以并发症为中心的管理模式。 能从药物治疗和手术干预中获益最多的患者：i. 有胰岛素抵抗/心脏代谢性疾病的患者，如血脂异常、高血压、糖尿病前期及糖尿病、多囊卵巢综合征 ii 有机械性并发症的患者，如关节炎、肺过度通气及睡眠呼吸暂停综合征。,预防和治疗都要以BMI为出发点和参考指标吗？,AACE（2013版）指南,管理肥胖首先要科学认识肥胖,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,2013AACE超重/肥胖的管理流程图,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,超重/肥胖患者以并发症为中心的

3、管理模式,步骤1,并发症评估与分期,心脏代谢疾病,机械性并发症,步骤2,可选择,无并发症,BMI27kg/m2且有并发症,BMI25-26.9kg/m2 或BMI27kg/m2,严重并发症阶段,轻度,中度,重度,（1）以改善并发症为治疗目标 （2）治疗方案 （3）不同阶段减轻体重的强度,医学专家咨询/营养专家咨询、网络/远程管理项目、有组织的多学科计划,改变生活方式：,药物治疗：,手术治疗（ BMI35kg/m2 ）：,芬特明、奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯 ER,胃束带术、袖状胃切除术、胃旁路术,步骤3,当改善并发症的目标未达成时， 可采用强化生活方式和/或药物和/或手术治疗进一步减轻体重,体重控制要贯穿糖尿病管理始终,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,糖尿病前期 干预治疗,糖尿病诊断后 降糖治疗,糖尿病患者的 血压血脂治疗,减 重,生活方式治疗是基础且贯穿全程,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE V

4、ol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,2013AACE指出： 生活方式是糖尿病综合治疗的基础 在生活方式干预开始时即可进行药物治疗 再次印证了阶梯式治疗的不合理之处,Lifestyle optimization is essential for all patients with diabetes. Lifestyle optimization is multifaceted, ongoing, and should engage the entire diabetes team. However, such efforts should not delay needed pharmacotherapy, which can be initiated simultaneously and adjusted based on patient response to lifestyle efforts. The need for medical therapy should not be interpreted as a failure .,2013AACE强调

5、血糖控制目标个体化,1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,对于，无伴随,根据患者的众多因素，如年龄，合并症，糖尿病病程，低血糖，患者的积极性，耐受性和预期寿命，糖化血红蛋白（A1C）目标应个体化。,血糖控制目标,11,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素 其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 * TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）,两药联合治疗* GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,二甲双胍 或其他 一线药物,SU

6、/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗,二甲双胍 或其他 一线药物,考来维仑,糖苷酶抑制剂,GLP-1 受体激动剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治疗,三药联合治疗,或,加药或胰岛素强化治疗,= 谨慎使用,根据患者基线A1c水平分层进行血糖管理,2013AACE治疗首要原则 低血糖风险最小化与体重增加最小化,1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,低血糖风险最小化与体重增加最小化,PRINCIPLES OF THE AACE ALGORITHM FOR THE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS,Minimizing risk of hypoglycemia is a priority. It is a matter of safety, adherence, and cost. Minimizing risk of we

7、ight gain is also a priority. It too is a matter of safety, adherence, and cost,注重对T2DM患者进行心血管风险因素分层,1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,中度风险：2型糖尿病，年龄40岁，无严重风险因素 高风险：2型糖尿病，一个或多个严重风险因素 极高风险： 2型糖尿病合并CVD,2型糖尿病终身都是冠心病的高危人群,心血管危险因素：血压控制目标,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 . 2. 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010.,2013AACE对于2型糖尿病患者推荐的血压控制目标为130/80mm Hg1。,我国2型糖尿病患者推荐的血压控制目标为130/80mmHg2,心血管危险因素：血脂控制目标,我国2型糖尿病患者推荐的血脂控制目标为2： HDL-C（

8、mg/dL ）男性38.7，女 性50.2 甘油三酯（mg/dL ） 156.8 LDL-C（mg/dL） 未合并冠心病 100.5，合并冠心病 77.3,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 . 2. 糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010.,2013AACE心血管危险因素管理流程图,1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.,心血管危险因素管理步骤,血脂异常,高血压,生活方式干预治疗（参见肥胖管理）,CV风险评估,目标：收缩压130mm Hg 舒张压80 mm Hg,他汀治疗,如TG500mg/dl，可选用贝特，-3脂肪酸，烟酸,如他汀不耐受,更换其他他汀类药物， 降低他汀剂量或改变给 要次数或增加他汀类降 LDL-C药物,重复降脂治疗： 评估有效性、治 疗耐受性,根据危险程度强化治疗以达到目标水平,如未到到预期目标：,强化生活方式干预（减重、锻

9、炼及饮食改变）和血糖控制，或考虑其他治疗,为了降低LDL-C: 为了降低HDL-C/TG: 为了降低Apo-B、LDL-P:,强化他汀治疗，增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸 强化他汀治疗&/或-3脂肪酸&/或贝特类&/或烟酸 强化他汀治疗&/或依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸,通过明确实验室结果和患者随访评估治疗的有效性和耐受性,*可能需要更强化的治疗方案,ACEI 或 ARB,ACEI 或 ARB,+,初始血压 150/100mm Hg：双药治疗,钙通道阻滞剂,噻嗪类药物,受体阻滞剂,如未达目标23月）,如用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂,如未达目标23月）,如未达目标23月）,如用上述类别药物中的其他药物，重复治疗,加用其他药物（-受体阻滞剂、中枢系统药物、血管舒张药、螺内酯,血压达标至关重要,小结：2013AACE指南的五大亮点,主要内容,2013AACE：降糖药选择的进步与突破,AGI位列一线用药 可在合适患者替代二甲双胍,1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 .,20,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素 其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 * TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）,两药联合治疗* GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,

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