麻醉前病情评估与准备-new

1、,麻醉前对病情的评估 Preanesthetic Evaluation,麻醉学教研室 王晓斌教授,为什么要评估？,（1）心脏手术；（2）左右方向,病人因素（疾病的严重程度） 手术因素（大小、时间、失血） 麻醉因素（术前准备、麻醉处理是否恰当）,麻醉和手术的风险,外科系统疾病、并存其他疾病、病人的精神状态、麻醉药物和麻醉方法的影响、麻醉操作、手术创伤和失血,进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案的基础,如：高血压、糖尿病、司可林,如何评估？,一、了解有关病史,二、与病人和家属沟通 三、与手术医师取得共识,评估哪些方面？,麻醉危险性 手术危险性,病人承受能力,一、如何评估病人的手术承受能力？,1，对病人病情和体格情况的评估 -ASA分级,2，对病人重要脏器功能的评估,（1）心功能评估,-心功能分级及其意义,（2）肺功能评估,肺功能测定 动脉血气分析 憋气实验 吹气实验 吹火柴实验 病人的呼吸困难程度,（3）对气道的评估,病史 体格检查 Mallampati分级,（4）对高血压的评估,原发性还是继发性 重要器官是否受累以及其受累的严重程度,（5）对肝功能评估,（6）对肾功能评估,（7

2、）对内分泌系统的评估,甲状腺功能 糖尿病（类型；控制血糖的药物和剂量；微血管病变；并发症） 肾上腺皮质醇增多症 嗜絡细胞瘤,（8）对中枢神经系统的评估,病人神志或意识障碍程度Glasgow 昏迷评分 病史判断昏迷的原因 有无颅内高压 有无脊髓损害,（9）胃肠道,有无饱胃 有无胃肠道疾病,（11）水、电解质和酸碱平衡,二、如何评估麻醉的危险性,潜在的麻醉风险 1，麻醉前评估失误 2，缺乏麻醉经验与技术 3，麻醉医师与手术医生配合欠佳 4，急诊手术病人麻醉 5，责任心不强 6，相关设备及药品准备不足,实际麻醉风险 1，特殊年龄段因素 2，疾病风险因素 3，不同麻醉阶段的风险 4，病人术前不合理用药与麻醉药相结合,三、如何评估手术的风险性？ 急症手术、重要生命器官手术、估计大失血手术、对生理功能干扰剧烈的手术、临时改变术式以及新开展的复杂手术,Surgery Specific Risk,High (Reported risk 5%) Emergent major operations, particularly in elderly Aortic and other major vascul

3、ar surgery Surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss,Surgery Specific Risk,Intermediate (Reported risk 5%) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic procedures Orthopedic surgery Prostate surgery,Surgery Specific Risk,Low (Reported risk 1%) Endoscopic procedures Superficial procedures Cataract surgery Breast surgery ,麻醉前准备及麻醉前用药 Preanesthetic preparation and medication,一、麻醉前准备的目的(Purpose)？,提高病人在麻醉中的安全性, 避免麻醉意外发生 Increase the saf

4、ety of anesthesia 减少麻醉相关并发症的发生 Decrease complication of anesthesia,困难气道,椎管穿刺后头疼,误吸,二、麻醉前准备的具体内容？,做好病人体格和精神方面的准备 恰当的麻醉前用药 麻醉用具、设备、检测仪器和药品的准备,（一）、 体格方面的准备,1. 改善病人的全身情况 2. 积极治疗内科疾病,室性早搏 一过性或偶发性，一般不影响麻醉的实施 频发（5次/分钟）或二联律、三联律或成对出现，或多源性或R on T，术中易演变为室速或室颤应对其治疗，择期手术宜推迟,心血管系统,心房颤动 麻醉前宜将心室率控制在80次/分左右，至少不应超过100次/分,高血压,麻醉的危险性主要取决于重要器官是否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期手术一般均应在高血压得到控制后进行 对多年的高血压，应缓慢平稳降压,急性呼吸道感染的处理： 择期手术暂停；控制感染后1周再手术 慢性呼吸系统疾病的处理： 术前肺功能检查；动脉血气；X线胸片；停止吸烟至少2周；呼吸功能锻炼；雾化或物理治疗排痰；术前支扩药和肾上腺皮质激素的使用；有效抗生素的使用等,呼吸系统,

5、内分泌系统,甲亢病人：有效降低基础代谢率；防止术中或术后甲状腺危象的发生。 原发性醛固酮增多病人：应注意水、电解质与酸碱平衡紊乱 嗜洛细胞瘤：尽量控制儿茶酚胺过度分泌导致的高血压；应用a受体阻滞剂扩张血管的同时积极行液体治疗。 糖尿病：择期手术控制空腹血糖在7.7mmol/L,最高不超过12.9mmol/L;尿糖（+/-），尿酮体（-）；急诊手术伴酮症酸中毒，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术，若需立即手术者，可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。,肝肾疾病,术前积极护肝治疗，最大限度改善肝功能和全身状况。 肾功能衰竭应行血液透析，改善内环境。 出凝血异常，除病因治疗外，应行血液成分制品的准备,如：阿司匹林、维生素K抑制剂、MAOI、,3，既往治疗用药的准备,不主张术前停用的药：抗高血压药； 抗心律失常 药；强心药；内分泌用药。 术前需停用的治疗药物：抗凝药和某些抗抑郁药,4，严格执行麻醉前的禁食、禁饮,成人择期手术应禁食固体食物68小时，禁饮4小时 小儿术前应禁食（奶）48小时，禁水23小时，6个月内的新生儿术前2小时禁饮，术前4小时禁食固体食物。,5，饱胃的处理,清醒气管

6、内插管 快速诱导气管插管（可将环状软骨压向食管） 麻醉前置胃管 术前应用止吐和抗酸药 准备好吸引装置和体味调整。,麻醉选择（麻醉方法和麻醉药物）,原则：在确保麻醉效果、保障病人安全、满足手术要求的前提下选择对病人最有利的麻醉方法和药物。 应综合考虑病人的情况、手术方面和麻醉方面等因素。,（二）、精神状态的准备,关心和鼓励 解释 耐心听取和解答 药物配合治疗,白衣天使，生命所托,（三）、麻醉前用药(Medications),镇静催眠及遗忘(amnesia)作用 缓解术前疼痛 减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的毒性作用等 消除手术或麻醉引起的不良反应，如迷走神经放射。 总的目的是通过以上相应用药是麻醉过程平稳！,常用药物,1 镇静安定药（tranguillizers,sedatives） (1). 苯二氮类(benzodiazepines) (2).丁酰苯类(butyrophenones) (3).吩噻嗪类(phenothiazines),2 催眠药(hypnotics): 主要为巴比妥类药。,3 麻醉性镇痛药（narcotic analgesics，narcotics）

7、,4 抗胆碱能药(anticholinergics) (1).Atropine (2).Scopolamine (3).长托宁,5. H2-组胺受体拮抗药,麻醉前用药的基本原则,病人情况 ：精神状态、有无疼痛、过去应用镇静、催眠、镇痛药的情况 拟用的麻醉方法和麻醉药： 如椎管内麻醉；S-P；ketamine,（四）、麻醉设备、用具及药品的准备,是防止麻醉和手术中各种意外事件的发生,麻醉前应备好的物品,麻醉机（Anesthesia Machine)及气源 气管内插管(tracheal intubation)用具 吸引用具及吸引管 不同粗细的动静脉穿刺用套管针 各种输液用的液体 听诊器 监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的监护仪 常用的麻醉药(anesthtics)、肌松药(relaxsant)、心血管药物及其他急救用药的准备,Conclusion,Preoperative evaluation is necessary to stratify risk to the patient The evaluation delineates patient clinical factors as well as extent of surgery The patient, surgeon, anesthesiologist are aware of the perioperative risk and may plan therapy accordingly,做好麻醉，尤其是做好危重病人的麻醉 任重道远,Still a long way to go ！,21世纪医学人才,理论知识和实践能力,人文和社会科学知识,良好的人际沟通能力,崇高的职业道德素养,创新型人才：“+”型,“ ”型： “ ”型： “ ”型： “ ”型：,知识面很宽，但缺乏深入研究 某方面知识较深，但知识面窄 知识面宽又深，不冒尖，无创新 知识面宽又深，能冒尖，会创新,21世纪医学人才,智慧的大脑 菩萨的心肠 训练有素的千手 眼观六路 耳听八方,做事要用心！,著名剧作家刘震云13岁时，他舅舅问他： “您聪明吗？”“不聪明！” “您是笨蛋吗？”“也不是笨蛋！” “您这种人一生很难幸福！,要想幸福，一辈子只做一件事情” 坚持一辈子只做一件事情,化蛹为蝶-离不开我们的付出,谢谢,

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