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进展性脑梗塞课件

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文档编号：88227693

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25 金贝

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常见问题

1、进展性脑卒中,进展性脑卒中定义：局限性神经系统症状和体征在发病后6h2w内仍在逐渐加重。要CT排除脑出血下面看几个病例,病历资料1,女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。到我院查“头颅CT示：1.右侧基底节区脑梗塞。2.脑萎缩。既往史：有“高血压病”病史7年，不规则服用降压药。有慢性肾功能不全病史。个人史、家族史等无殊。,体格检查： P64次/分 BP：217/81mmHg。意识清，口齿不清，口角左歪，伸舌左偏，左上肢肌力II 级，左下肢肌力III级，右侧肢体肌力V肌力，左侧巴氏征阳性。,头颅CT,入院后治疗,阿司匹林肠溶片0.2g qd 阿托伐他汀片20mg 每晚一次奥扎格雷、血栓通针活血化瘀吡拉西坦氯化钠，胞磷胆碱针营养营养神经,病情变化,但4-7日左上肢肌力II 级变为0 级，左下肢肌力III级变为I级，右侧肌力正常。,复查CT,病情变化：患者之后左侧肢体肌力恢复不佳。 4-28日出院时查体：意识清，口齿清，伸舌居中，左上肢肌力I 级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力V肌力，右侧巴氏征阳性，双下肢无

2、水肿。,点评,脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢导致症状加重。治疗早期改善循环，建议早期双抗治疗。奥扎格雷只有轻度抗血小板药，更多是扩张脑血管作用。中成药及营养药选一种即可。,病例资料2,男，78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天。现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当时无不适，送到我院。既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。余既往史、个人史、家族史等无殊。,体格检查：言语不清，口角左歪，心肺腹查体无殊，左侧肢体肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力III级。,头颅CT,在门诊予“血栓通、灯盏细辛、阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片”等对症处理。第二天右下肢活动障碍加重，并出现大小便失禁。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。查体：P56次/分 BP：160/78mmHg。口角左歪，右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级，右下肢肌张力亢进。,复查头颅CT示,治疗经过,阿司匹林肠溶片0.2g qd，三天后改0.1g qd 波利维75mg qd 阿托伐他汀片20mg 每晚一次血栓通针、灯盏细辛针活血化瘀胞磷胆碱针、吡

3、啦西坦针营养脑神经第五天后右下肢肌力恢复至III级，开始使用左旋氨氯地平片2.5mg qd。,点评,皮质硬化性脑病说明血管基础很差，侧脑室低信号，说明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。治疗要改善灌注，1，保证血压，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，双抗治疗。4，血栓通、灯盏细辛扩血管，选一种或不用。,侧脑室低信号,病例资料3,男，62周岁，主诉“头昏伴右侧肢体麻木半月” 入院。现病史：近半月反复头昏，右上肢上举困难，右侧肢体麻木感，行走时右脚似踩棉花感。来院查头颅CT：左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。半年前有类似症状，查CT示左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。治疗后好转。,头颅CT,点评,分水岭梗死发生在两支动脉供血交界区域，常见于侧脑室旁，壳核及内囊后肢附近，串珠样改变是特征。,侧脑室，基底节串珠样表现,进展性脑卒中机制,原发部位血栓继续扩大；原发梗塞区脑水肿加重血压降低，低灌注压致梗塞面积扩大；发热，感染引起脑缺氧；兴奋性氨基酸、氧自由基在进一步损害。,病因,大血管闭塞，动脉血管基础很差。低灌流为进展性卒中的又一发病原因。糖尿病，血糖升高。高纤维蛋白血症高龄,预测因素,临床预测：高龄神经功能缺损严重糖尿病、冠心病史 24小时内出现发热发病最初出现头痛症状,预测因素,神经影像的变化影像学检查病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可导致CT片上早期低密度影的快速形成）；侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP； MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支的狭窄、闭塞易形成SIP。生化指标的改变血糖升高。血浆纤维蛋白水平增高,处理,增加脑灌注：主要是血压及容量血压一般不降压，但220/120mmHg防止血管痉挛要降一点。但2h内降压幅度不超过25，低血压予升压。在心脏情况可以予赫斯扩容，年轻予500mlbid，老年500mlqd。双抗治疗：阿司匹林+波利维血糖，对BS14 mmol/L，胰岛素45u/H使用；BS、14 mmol/L，用3-4g:1U胰岛素滴注；纤维蛋白原升高予降纤治疗。发热时及时处理，可以物理降温。血管扩张药除非前列地尔，其他多会盗血,

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