颈椎病和腰椎间盘突出症的诊治

1、颈椎病和腰椎间盘突出症 Cervical Spondylosis And Lumbar Disc Herniation,北京大学第一医院骨科 李宏 主治医师,内容,颈椎病 腰椎间盘突出症 本节小结,由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫神经根、脊髓或椎动脉产生的临床综合征。 颈椎病是导致颈肩痛最常见的原因之一。 颈5-6最常见，其次是颈6-7，颈4-5。,颈椎病,影像学,寰椎,枢椎,齿状突,C6,C7,颈椎椎间盘,颈椎关节面,影像学,C6,C7,颈椎椎间盘,颈椎关节面,钩椎关节,7/44,北京大学第一医院骨科邑晓东,C3,C2-3间盘，受累少，无单独支配的肌群。头痛可与C3神经根病相混淆。,C4,C3-4，较易受累，颈根部、肩部内缘、肩胛骨水平区域。颈过伸过屈可诱发疼痛。无明确单独支配肌肉。支配膈肌运动。,C5,C4-5间盘，颈根部、肩峰、上臂外侧皮肤。支配三角肌，肱二头肌等。肱二头肌反射可因此而受影响。病变应与肩关节疾患鉴别。,C6,C5-6间盘，退行性变中累及率最高的。前臂桡侧，放射至手的背侧及拇指。伴有伸腕肌力下降，伸拇肌力减弱。肱二头肌反射变化具有定位意义。,C7,C6

2、-7间盘，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外侧、食指中指的放射痛或麻木。肱三头肌反射为定位体征。支配肱三头肌、桡侧腕屈肌。,C8,C7-T1间盘，发生率低。环指、小指、前臂尺侧。支配手部的小肌群、手的内在肌。使手指内收、外展功能障碍。,Aetiology,Cervical Spondylosis,Cervical Spondylosis,北京大学第一医院骨科邑晓东,19/44,Cervical Spondylosis,颈椎病,病因学(Aetiology) 机械压迫学说(mechanical cpmpression) 静态性压迫因素(static compression) 动态性压迫因素(dynamic compression) 不稳定学说(instability) 血运障碍学说(impaiment of blood supply) 发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病(developmental stenosis of cervical spinal canal),颈椎病,分型 神经根型(cervical spondylotic radiculopathy) 脊髓型(myelopathy)

3、 交感型(sympathetic) 椎动脉型(vertebral arterial cervical spondylosis) 其他型（食道压迫型） 混合型,颈椎病,神经根型(cervical spondylotic radiculopathy) 压迫颈神经根所致 发病率最高：60-70% 多为单侧、单根发病。偶有双侧、多根发病,颈椎病,神经根型 临床症状(clinical features) 颈痛、颈部发僵 上肢放射性疼痛或麻木：与颈椎活动有关 上肢沉重、握力减退，晚期可有肌肉萎缩 临床检查：受累神经根支配区的麻木或肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵位试验阳性。,北京大学第一医院骨科邑晓东,24/44,颈椎病,神经根型 放射学检查(roentgenograms)： X线片：斜位片意义大，可见椎间孔的狭窄 MRI：可能有发现,北京大学第一医院骨科邑晓东,25/44,颈椎病,神经根型 诊断与鉴别诊断(diagnosis,differential diagnosis)： 症状体征影像学检查 鉴别诊断 胸廓出口综合征 肘管综合征 腕管综合征,颈椎

4、病,脊髓型(myelopathy) 压迫脊髓所致 成年人为主，起病缓慢*，严重可造成四肢瘫痪。 合并颈椎管狭窄* 合并神经根型颈椎病 典型的症状：由下至上发展,颈椎病,脊髓型 临床表现(clinical features) 下肢：一侧或双侧，麻木、沉重感，行走困难，痉挛步态，“踩棉感” 上肢：一侧或双侧，麻木，双手无力，不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作差。合并根性症状者可有上肢的放射性疼痛 躯干：感觉异常，胸部、腹部“束带感” 括约肌功能：膀胱、直肠功能障碍，尿频、尿急、尿等待，尿不尽，严重者尿失禁或尿潴留。便秘。,颈椎病,脊髓型 临床体征 颈部症状少 双手指活动不灵活，对指对掌不能，握力差。双下肢肌力差，呈现痉挛表现 神经系统检查表现为上运动神经元损伤：四肢肌张力高，腱反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，四肢病理征阳性（Hoffmann，Rossolimo，Babinski） 感觉障碍：上、下肢或躯干出现节段性分布,颈椎病,脊髓型 诊断与鉴别诊断： 症状体征影像学检查 鉴别诊断： 椎管内脊髓外肿瘤 颈脊髓损伤 进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症,交感型颈椎病(sympathetic) 症

5、状复杂，多为交感神经兴奋症状，少为交感神经抑制症状。与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时明显，休息后好转 头部症状：头晕，头痛，头沉，枕部痛，偶有头晕而跌倒 眼部症状：眼胀，视力变化，视物不清 耳部症状：耳鸣，听力下降 胃肠道 症状：恶心，呕吐，腹胀，腹泻，咽部异物感 心血管症状：心悸，心律失常，血压变化 面部或一肢体多汗，无汗，麻木，不按神经节段分布 临床检查：无特殊,颈椎病,交感型颈椎病 诊断与鉴别诊断： 除外相关疾病 颈椎有阳性发现,颈椎病,椎动脉型颈椎病(vertebral arterial cervical spondylosis) 颈椎节段性不稳，椎间隙狭窄，造成椎动脉的扭曲、挤压；或椎体边缘骨质增生，直接压迫椎动脉，或刺激动脉周围的交感神经使动脉痉挛，导致椎基底供血不全 发作性眩晕，复视伴有眼震，恶心呕吐，耳鸣等，症状与颈部位置改变有关 下肢突然无力猝倒，意识清醒，可重复出现 偶有肢体麻木、感觉异常。,颈椎病,北京大学第一医院骨科邑晓东,颈椎病,椎动脉型颈椎病 诊断与鉴别诊断： 眩晕与颈椎活动有关，并可重复性 影像学检查有节段性不

6、稳或钩椎关节增生所见 椎动脉造影/CTA/MRIA成像 除外其他眩晕因素,椎动脉型颈椎病典型发作病史,诊断标准 症状体征影像学检查 根性症状 脊髓压迫症状 交感神经兴奋症状 脑供血不全症状：椎动脉造影、CTA,颈椎病,治疗treatment 保守治疗：休息、牵引*、理疗* 、围领制动 ，中西药 手术适应证(vertebral arterial cervical spondylosis)：症状严重、反复发作、保守治疗无效、影响生活工作,颈椎病,手术原则：直接减压 间接减压 手术方式 前路手术：（间盘切除、椎体部分切除、椎体次全切除）+（植骨、Cage植入、钛板固定） 后路手术：单开门减压术，双开门减压术，椎弓切除术，后路固定术,颈椎病,前路手术示意图,前路手术示意图,前路手术示意图,后路手术示意图（单开门）,后路单开门减压术示意图,后路固定手术示意图,后路侧块固定示意图,44/44,前后路固定手术示意图,人工颈椎间盘置换术,腰椎间盘突出症,常见的腰腿痛疾病,腰肌劳损 急性腰扭伤 第三腰椎横突综合症 梨状肌综合征 腰椎骨关节病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄 腰椎肿瘤、马尾神经肿瘤 盆腔疾病 腰椎间

7、盘突出症,退变性腰椎疾患,引起老年型腰腿痛的常见原因 主要包括： 腰椎骨关节病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄 腰椎间盘突出症 以腰椎韧带，骨性结构，间盘退变增生为病理基础，引起神经和椎管压迫为特征，临床表现为腰腿痛症状为主,相关背景,直立 行走是人类进化史上一个重要的标志 解放了人类的双手更有利于改造自然 与人类直立行走有关的疾病： 疝气 痔疮 腰椎疾患,最容易发生退变的部位是椎间盘和小关节 病理改变 1，椎间盘 2，小关节：软骨缺失，骨赘和囊肿形成 3，其它结构：黄韧带增厚，椎间孔和椎管的直径减小,椎间盘结构,椎间盘组成 纤维环：系列环形的纤维构成 髓核: 球样的胶冻状物，位于纤维环中心,椎间盘功能,椎间盘的功能 减震轴向压力 运动的支点,退变病理,50岁时，超过95的人们都有椎间盘退变 并非都有临床症状 间盘典型的退变包括： 水份和胶原含量降低 纤维环部分撕裂 结果： 间盘高度丢失，体积减少 承载轴向力的顺应性降低,椎间盘退变,椎体,椎体（The Vertebral Body ） 作用 与椎间盘一起承载人体轴向80的应力 终板向椎间盘提供营养,病理改变,椎体 硬化：终板周围的骨出现过度增生

8、硬化 降低对椎间盘的营养作用，使退变的间盘难以修复，并加速退变 硬化的终板对轴向压力的减震作用减弱 骨刺形成可以突入椎管压迫神经,腰椎间盘突出,局部解剖,椎间盘的退变 损伤 遗传因素 妊娠,病因学,病理,病理及分型,4型: 膨出型:髓核破裂，但外层纤维环保持完整 突出型: 髓核破裂引起外层纤维环破裂 脱出型：髓核完全脱出，外层纤维环不完整 游离型：髓核脱出，可在椎管内移动 Schmorl结节：一种特殊类型，髓核向上或下疝入椎体,许莫氏结节,分型,神经根刺激 化学递质刺激和免疫因素 机械性压迫 缺血,发病机制,临床表现,下腰痛 坐骨神经痛，大腿痛 麻木 力弱 间歇跛行 发凉,马尾综合征 肛周麻木 括约肌麻痹 双腿麻木,临床表现,腰椎侧弯 正常生理前凸减小或消失 椎旁肌痉挛疼痛 腰椎活动度受限,体格检查,体格检查,神经根腋部压迫,神经根肩部压迫,直腿抬高试验 健侧直腿抬高试验 (Laseque test),体格检查,股神经牵拉试验,体格检查,感觉缺失 运动减弱 反射改变,神经系统查体,感觉缺失 运动减弱 反射改变,神经系统查体,L4 胫骨前肌 股四头肌 外展肌群 L5 踇长伸肌 S1 腓肠

9、肌,神经系统查体,感觉缺失 运动减弱 反射改变,膝腱反射 (L24 ) 跟腱反射 (S12) 肛门反射 (S45),Nerve root: L4, L5, S1,Cauda equina: sensory deficit in the perineum, anal reflex,不同体位对椎间盘内压力的影响,腰椎间盘突出症自查六法,在急性扭伤后是否破行？ 轻轻咳嗽，腰痛是否加重？ 仰卧位休息后，疼痛仍不缓解 仰卧位自行或他人用手轻触后腰部，腰椎正中和两侧，检查是否有明显压痛 仰卧位突然坐起，观察自己下肢是否因疼痛而使膝关节屈曲 仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢缓慢抬高，观察是否因疼痛而使其抬高高度受到限制,#有满足以上3项者应高度可疑，应及时就诊,影像学表现,平片可无异常，常见保护性侧弯，间隙变窄,脊髓造影,可以很好明确病灶 有创性诊断,CT,MRI,1.X线 2.X线造影 3.CT 4.MRI 5.肌电图,治疗,.非手术治疗 70%病人可缓解 适应证：年轻、初次发作，病程缴短 休息后症状可自行缓解 X线：无椎管狭窄 1.绝对卧床休息 2.腰椎牵引：7-16Kg 3.理疗 4.按摩：不推荐，有瘫痪加重的病例 5.硬膜外腔封闭 6.髓核融解疗法,治疗,、手术切除突出椎间盘 适应证：1.保守治疗无效 2.巨大中央型突出 3.马尾神经损伤 4.症状进行性加重 5.合并椎管狭窄,腰椎管狭窄,各种原因引起椎管，神经根管容积减少，压迫脊髓或神经常见原因为骨性椎管的退变增生，黄韧带肥厚，钙化等 分三型: 中央型 外侧型 超外侧型 好发于下腰椎,腰椎管狭窄,常表现为腰痛 臀部及下肢疼痛，沉重，麻木，发凉等 久站或行走时症状加重，神经源性间隙破行 腰腿痛为主 休息或前屈时可缓解 “推购物车”现象,腰椎管狭窄,治疗 保守治疗: 牵引，游泳锻炼等 硬膜外封闭注射 手术治疗 腰椎管减压 腰椎融合术,建议,颈腰椎疾病重在预防 平时注意坐姿，站姿，睡姿以及劳动姿势的合理性 在寒冷潮湿季节里应注意保暖 加强锻炼，增强体质,Any Question ?,复习题,思考题 腰椎间盘突出症的手术指征？ 颈椎病的分

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