精护第3次课(1)：第3章(2)-精神科急危状态的护理

1、课前复习,1.何谓定向力和自知力？对二者进行临床观察的意义何在？ 2.比较情绪低落与情感淡漠的不同 3.简述与妄想患者进行沟通时的主要技巧,第三章 精神科护理基本技能,暴力行为的防范与护理 自杀行为的防范与护理 出走行为的防范与护理 木僵患者的护理 噎食及吞食异物的防范与护理 精神科安全护理,第五节 精神科急危状态的护理,目的与要求,掌握： 1.精神科常见急危状态的预防、处理及护理措施 2.精神科安全护理措施。 熟悉： 1.精神科常见急危状态的原因及危险因素、征兆 2.精神科常见急危状态的护理诊断、护理目标与护理评价。,概 述 （一）,概念 精神科急危状态是指精神疾病患者突然发生有可能威胁自身或他人生命安全或毁损破坏财物，需要立即干预的各种急危事件。 常见的有：暴力行为、自杀、出走行为、 木僵、噎食与吞食异物 重在预防，一旦发生有效处理。,暴力行为的防范与护理,概述 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价,概 述,概念：暴力行为是指精神疾病患者在精神症状的影响下，对人或物采取的冲动攻击性行为。 精障患者暴力行为发生率高：是精神科最常见的急危意外事件。,发生原因及危险因素评估,

2、精神疾病 1.精神分裂症：发生率最高。 有关的精神症状：被害妄想、命令性幻觉、精神运动性兴奋、违拗症状 2.情感性精神障碍 ：躁狂发作、抑郁发作 3.精神活性物质所致精神障碍：物质滥用大脑病变冲动失控、戒断症状（谵妄状态） 4.脑器质性精神障碍：意识障碍、病理性激情、精神发育迟滞、癫痫性人格改变,发生原因及危险因素评估,遗传因素：暴力行为发生率高者与遗传相关 心理社会因素： 1.心理发展：暴力行为的既往史（其以暴力应对） 2.个性特征：多疑、固执、缺少同情和责任感等 3.社会环境：不良环境、强行入院、封闭式管理 4.人口学特征：年龄、性别、婚姻状况、工作状态,暴力行为发生的征兆评估,语言征兆：语言性威胁、说话声大并具强迫性、提无理要求 行为征兆：早期的兴奋性行为 情绪情感征兆：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、激动、情感不稳定 意识状态征兆：意识模糊、思维混乱、定向力缺乏、记忆力损害,护理诊断,有暴力行为的危险（针对他人） 与幻觉、妄想、躁狂、意识障碍等因素有关 不依从行为 与幻觉、妄想、物质滥用、意识障碍等因素有关,护理目标,短期目标： 1.患者能够确认并述说造成自己激动、愤怒

3、的原因与感受。 2.患者能够应用已经学习的应对知识与技巧控制自己的暴力冲动或立即寻求帮助。 3.患者不发生暴力行为。,护理目标,长期目标： 1.患者能以适当的方式表达自己的情绪与需求。 2.患者住院期间没有发生暴力行为。 3.患者能够重建健康的心理行为方式。,预防暴力行为发生的护理措施,提供适宜的环境：减少刺激，管好危险物品 恰当的沟通交流技巧 对患者的指导与教育：鼓励表达和宣泄，学会适宜的表达、自控方式或积极寻求帮助 适当满足患者的合理要求 服用药物：控制精神症状 加强征兆观察，及时掌握病情,发生暴力行为时的处理,立即寻求帮助控制局面武装解决隔离与约束心理疏导药物治疗 注意事项 站立位置与距离、语言语气、 态度、出口、接近方式、行动,1.转移被攻击对象 2.注意交流技巧 3.答应能做到的要求 4.转移其注意力,交流技巧 1.真诚、平静、平和且坚定、冷静的语言、语气 2.关心、理解且尊重、鼓励的表情、身姿,。,设立隔离区 不仅是为了他 人的安全，也是 为了患者自身的 安全。,暴力行为发生后的护理措施,心理认知疗法 重建个体价值观，需花费较多的时间和精力 行为重建（是一个长期目标） 行为

4、治疗、生活技能训练,护理评价,评价是对目标实现程度的检查 评价的标准就是预先设定的目标 评价需要收集资料，故评价过程中包含有评估活动 资料的主要来源：护士观察所得 他人报告所得,自杀行为的防范与护理,定义：是指个体蓄意或自愿以各种手段结束自己生命的行为。 重要性： 1.WHO报告：自杀已被列为前十位死因之一。 2.精疾患者自杀率更高，是精疾患者死亡的最常见原因，故防止自杀是精神科护理的一个重要任务。 CCMD分类： 自杀死亡、自杀未遂、自杀姿态、自杀意念,护理评估,自杀原因及危险因素评估 自杀的发生征兆评估 自杀的危险度评估 自杀评估量表的使用,自杀原因及危险因素评估,1.精神疾病 （1）抑郁症：自杀率最高：是常人的50倍 约15%的抑郁症患者死于自杀，精分症自杀有抑郁 （2）精神分裂症：15%患者有自杀企图：命令性幻听、被害妄想、缓解期无助感、药物副作用严重 （3）物质依赖：男性酒瘾者：比一般男性高75倍 （4）人格障碍与神经症：反社会型、表演型人格，强迫症、疑病症、癔症,自杀原因及危险因素评估,2.个性心理特征：抱敌意看人、阴暗面看事，社会隔离、缺乏判断力，情绪不稳、神经质 3.遗

5、传因素：自杀家族史 4. 社会心理因素：不良生活事件、社会支持系统缺乏,自杀的发生征兆评估,有企图自杀史 情感征兆：情绪情感低落、无助无望感、无故开心等 语言征兆 ：“没意思，不想活”、打听死法 行为征兆：关注、收集自杀信息和自杀物品；拒绝治疗；清理信件、嘱托未了事宜,自杀的危险度评估,自杀意愿：出现的频度与强度 自杀计划与方法： 周密性、易实施性、易致命性 隐蔽性、时间性、安排后事否 自杀动机： 内心动机者：危险性大 人际动机者：危险性相对小,辅助工具 巴比与布里克自杀评估量表 分值越高，危险性越大,护理诊断,有暴力行为的危险（针对自己） 与抑郁绝望情绪、幻听、妄想等有关 个人应对无效 与缺乏社会支持和处理事情的技巧有关,护理措施,安全护理 1.严格安全检查，保证环境安全 2.加强安全巡视，密切观察病情 3.连续评估自杀的危险性 心理护理 1.建立良好护患关系 2.运用疏泄疗法，减轻负性情绪,护理措施,用药护理：遵医嘱给抗抑郁药，严格执行给药制度，防止藏药储药 满足患者生理需要：饮食、睡眠、排泄、活动等 安排参加工娱治疗：放松、唤起生活的热爱、培养/重拾自尊、自信 调动社会支持系统：

6、可有效减少自杀,出走行为的防范与护理,概念：是指患者在住院期间，未经医师批准而私自离开医院的行为。 后果 1.使治疗中断，影响疾病康复。 2.使自己受伤或伤害他人，成为社会不安定因素。,出走行为的原因及危险因素评估,1.精神疾病 精神分裂症：迫害性幻觉与妄想、缺乏自知力 抑郁症：离院寻机自杀 躁狂症：离院实施宏伟计划 物质依赖：戒断症状难受，外出寻机获得满足 严重精神发育迟滞与痴呆患者：外出时走失,出走原因及危险因素评估（二）,2.社会心理因素 强制性住院与封闭式管理：产生负性心理 病情好转：思念亲人、急于工作 对住院或治疗的恐惧 工作人员的人文关怀欠缺：态度生硬、不耐心,出走患者的表现,意识清楚患者：隐蔽方式出走 1.有目的、有计划出走 2.伴有情绪、行为变化：焦虑、失眠、坐卧不安 意识不清患者：旁若无人方式出走 1.无目的、无计划、不避讳 2.出走成功，危险性较大,出走的征兆评估,病史中有出走史 有明显幻觉、妄想 对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院 对住院或治疗感到恐惧，不适应住院环境 思念亲人，急于回家 有寻找出走机会的表现,出走的护理措施,预防 加强入院指导 加强护患沟通 加强

7、监护及安全管理 丰富住院生活 发挥患者支持系统作用,处理 立即报告，并通知家属，立即组织寻找 加强病房内其他患者的管理 防止发生再次出走,木僵患者的护理,概念：是一种严重的精神运动性抑制，患者表现为动作行为和言语活动的完全抑制或减少。 特点：绝大多数患者意识清晰，且事后可回忆。,木僵的分类与临床表现,亚木僵状态 言语和动作明显减少或缓慢、迟钝。 ！无人时能自动进食、排便 木僵：为严重的精神运动性抑制：“七不” 1. 不语 2.不动 3.不食 4.不解 5.不吐唾液 6.面部无表情 7.对外界刺激无任何反应,护理评估,发病情况：发生的时间、过程、起病缓急 可能的原因： 1.精神分裂症：紧张性木僵 2.情感障碍：抑郁性木僵 3.应激障碍：反应性心因性木僵 4.药物：药源性木僵 5.脑部感染、中毒：器质性木僵：有相应的阳性体征,功能性木僵,护理诊断,营养失调低于机体需要量 便秘 尿潴留 生活自理缺陷 有受伤的危险 有感染的危险 有对他人施行暴力的危险,护理目标 基本生理需要得到满足，不发生并发症 没有发生受伤或伤及他人等意外 木僵解除后，生活自理能力和社会功能恢复正常,护理措施 提供安全环境

8、 严密观察病情变化 做好保护性医疗护理 加强生活护理，满足基本生理需要 心理护理,噎食的防范与护理,定义： 是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起窒息。,噎食发生的原因,抗精神病药的副反应 主要原因：锥体外系副反应 脑器质性疾病患者抢食、暴食、进食过急 癫痫进食时抽搐发作 电抽搐治疗未完全清醒时进食,锥体外系是锥体系以外影响和控制骨骼肌运动的传导通路。 1.维持肌张力 2.协调随意肌群间的合作运动。,噎食的临床表现,进食时突然发生 轻者：呛咳、呼吸困难、不能发音，呼吸急促 严重者：喘鸣、Heimlich（海姆立克）征象、面色苍白或青紫、意识丧失、呼吸心跳停止、四肢发凉、全身瘫软、二便失禁等危象。 如抢救不及时或措施不当，死亡率极高,护理诊断,吞咽障碍 与抗精神病药物锥体外系不良反应、抢食、暴食等有关 有窒息的危险 与抗精神病药物锥体外系不良反应、抢食、暴食等所致噎食有关 有误吸的危险 与抗精神病药物锥体外系不良反应、抢食、暴食等所致噎食有关,护理目标,患者了解噎食发生的相关原因，能逐步养成缓慢进食、细嚼慢咽的进食习惯 患者在住院期间没有发生噎食,噎食的预防,严密观

9、察 1.病情及抗精神病药物的不良反应 2.必要时遵医嘱给拮抗药 加强饮食护理及管理 1.半流或流质，免骨、刺， 2.集体进餐不带饭回病室 3.抢食、暴食者单独、限量进食 4.必要时专人守护,饮食护理 集体进餐: 护士在病人进餐时也要细心观察,噎食的急救处理,就地抢救，分秒必争 清除口咽食物，疏通呼吸道 海氏急救法，迫出阻塞食物 环甲膜穿刺术 气管镜、气管插管或气管切开取出食物 心肺复苏术 中枢兴奋药、给氧、输液 防治吸入性肺炎,六、精神科安全护理,1.掌握病情，有针对性防范 2.与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆 3.加强巡查，严防意外 患者活动场所每1530分钟巡查一次，注意好发时间段与好发场所的察看,六、精神科安全护理,4.严格执行护理常规与工作制度（P39） 5.加强安全管理 （1）病房设施安全 （2）危险物品严加管理 （3）加强安全检查：环境检查、病人检查 6.安全常识的宣传和教育 7.隔离保护,1.病房安全制度 2.探视制度 3.精神科护理常规 4.给药制度 5.交接班制度,入院立即查 住院天天查 外出返回查 探视详细查,复习思考题,1.精神科的暴力行为常见于哪些疾病？如何预防暴力行为的发生？ 2.预防自杀的主要护理措施有哪些？ 3.列出木僵患者的主要护理诊断 4.为什么精神障碍患者易于发生噎食？ 5.精神科安全护理的措施有哪些？,

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