肝硬化护理查房2016.6.29

1、肝硬化护理查房,病例介绍,患者、男、64岁，因乏力、纳差1月，双下肢浮肿1周于6月10日15:28步行入院. 既往史：眩晕症 体查:T37.1 P 86次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg BS 8.8mmol/L 体重：55Kg， 肝病面容，胸前区可见散在蜘蛛痣，无肝掌，腹部稍膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。 入院后诊断：1、病毒性肝炎（乙型）重度 2、肝硬化失代偿期 3、眩晕症 4、肝囊肿,入院后予凯时20ug改善肝脏微循环，古拉定1.8g,天晴甘美150mg护肝降酶，亮菌甲素15mg,熊去氧胆酸软胶囊0.2g口服利胆退黄，恩替卡伟0.5mg口服抗病毒，补充白蛋白，利尿消肿等对症支持治疗，测生命体 征BID，指导清淡饮食，记24小时出入水量，6月11日14:53改记24小时尿量，6月13日8：18停记尿量，急查肝炎免疫全套，HBV-DNA，血常规，凝血功能，大小便常规，B超。6月10（我院门诊）肝功能：总胆红素77.8umol/L(3.4-21)，直接胆红素47.5umol/L（0-6.8）,谷丙转氨酶 56.3g/L（0-41）, 谷草转氨酶 41.9 IU

2、/L,（0-42） 电解质 ：钠129.2mmol/L（135-145）,钾，钙，氯正常，肾功能正常，AFP108.98ng/ml（0-25），B超提示：肝囊肿，脾大，腹腔积液。,6月11日结果回报：血常规：白细胞 5.23X109，血红蛋白 91g/L，血小板71X109，余正常。 6月17日复查肝肾功能，血常规，凝血功能，结果回报提示：总蛋白 51.7（60-83）g/L，白蛋白 22.5 （33-55）g/L，总胆红素 28.6umol/L（3.4-21）,白细胞 2.4 X109（4-10），血红蛋白 71g/L（120-160），凝血功能正常，6月11- 21日，分别予白蛋白 10g静滴， 6月21日复查肝肾功能，血常规，凝血功能，结果回报提示：白细胞 2.6 X109 血红蛋白 79 g/L（120-160），血小板44 X109（100-300），白蛋白 26 g/L（33-55）。 6月24日复查血常规，肝肾功能，凝血功能，提示血小板 37 X109（100-300），白细胞 2.46 X109 (4-10)，血红蛋白 80g/L(120-160) ，白蛋白 28 g/

3、L(33-55)。 6月27日家属要求出院。,入院体重55kg，12.5小时入量817ml 出量1100ml 6月11日尿量2780ml 6月12日尿量3300ml,主要说明：,主要说明：,6月21日16:06患者出现体温39.0摄氏度，遵医嘱予急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，复测体温38.1摄氏度。 6月23日9：28患者出现畏寒，体温39.2摄氏度，遵医嘱急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，吸氧，心电监护，复测体温39.5摄氏度，畏寒稍缓解，11:00体温40.6摄氏度，遵医嘱予口服美林10ml，复测体温38.8摄氏度，加莫西沙星0.4g静滴，舒普深3g静滴Q8h，26日停用该药,周体重51.5kg。,6月24日 15:00体温40.1摄氏度，遵医嘱予口服美林10ml，复测体温38.5摄氏度，周体重51kg。,主要说明：,护理诊断,1、体温升高 2、营养失调 3、活动无耐力 4、体液过多 5、有跌倒的危险 6、睡眠形态紊乱 7、有皮肤完整性受损的危险 8、潜在并发症：a 上消化道出血 b 肝性脑病 9、知识缺乏,1、 体温升高：与抵抗力下降引发各种感染有

4、关 预期目标：患者体温恢复正常 护理措施：1、严密监测体温变化，并做好记录，遵医嘱予正确使用退热药，退热时及时更换衣服，避免受凉。 2、做好口腔护理。 效果评价： 患者体温恢复正常。,2、营养失调，低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 预期目标：住院期间合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施：1、予高热量、维生素丰富的易消化饮食，严禁烟酒。 2、 卧床休息，加强支持治疗，必要时静脉营养。 3、肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制蛋白质。 效果评价：患者体重减轻。,3、 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。 预期目标：患者活动耐力增加 护理措施： 1、 嘱病人卧床休息、保持充足的睡眠和休息 2、协助病人日常基本生活。 3、与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 效果评价：患者主诉乏力较前减轻。,4 、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。 预期目标：减轻病人腹胀，双下肢浮肿消退，身体舒适感增加。 护理措施：1、 嘱病人卧床休息，减轻肝脏负荷。 2、 避免使腹内压剧增，如用力排便等。 3 、限制水钠摄入，低盐、清淡饮食，进水量限

5、制在1000ml/d 4、 严密监测水、电解质、生命体征及体重、腹围，准确记录24小 时出入水量。 5、 遵医嘱准确使用利尿药，观察药物不良反应。 效果评价：患者双下肢浮肿消退，腹胀减轻。,5、有跌倒的危险：与既往眩晕症有关。 预期目标：住院期间未发生跌倒 护理措施：1、评估患者活动及休息的方式，合理安排活动计划。 2、改变体位或起床时应缓慢 3、 24小时留陪护,6、睡眠形态紊乱：与疾病反复发作、焦虑及环境改变有关。 预期目标：患者睡眠良好 护理措施：1、评估患者睡眠形态是否需要辅助措施，创造安静、舒适的休息环境。 2、多与患者沟通，了解其焦虑的原因及心理感受，解释焦虑对睡眠的不利影响，积极予心理护理影响。 3、睡前晚餐不宜过饱，避免饮用浓茶，咖啡等。 效果评价：患者睡眠良好,7、有皮肤完整性受损的危险：与浮肿，皮肤干燥、瘙痒有关。 预期目标：患者皮肤未破损 护理措施：1、注意皮肤的保护，衣服最好宜宽松及棉质品。 2、床单位保持整洁，勤剪指甲，防止抓伤皮肤。 效果评价：患者皮肤完好。,8、潜在并发症：a 上消化道出血 b 肝性脑病 预期目标：住院期间未发生并发症 护理措施：1、注意有无肝性脑病的先兆表现，如性格、行为的改变，计算力、定向力，加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况。 2、保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。 3、指导病人在呕血时采用侧卧位 效果评价：住院期间未出现并发症。,9、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 预期目标：了解疾病的相关知识。 护理措施：1、向患者及家属讲解疾病知识及药物作用。 效果评价：患者缺乏疾病知识。,健康教育,1、严格禁酒，低盐饮食，勿食过冷、硬、刺激性食物。 2、保持乐观的心理状态，预防诱发因素。 按时服药，勿滥服用其他药物。 3、每日测量腹围，并做好记录。 4、注意观察患者行为及性格改变。 5、注意观察呕吐物及排泄物，做好记录。 6、出现异常及时就医。,

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