脑血管病的外科治疗课件

1、脑血管病外科治疗,浙江大学医学院附属第二医院神经外科,是一类高发病率，高死亡率、高致残率和高复发率的“四高”疾病，严重威胁人类的健康，给社会和家庭带来了沉重的负担 分类：出血性与缺血性两大类 治疗：内科治疗和外科治疗 近年来，随着基础研究的深入、高科技神经影像学技术的应用、显微神经外科技术和血管内介入治疗技术的不断提高，脑血管病的外科治疗范围不断拓宽并取得了很大的进展,概 述,一、出血性脑血管病,颅内动脉瘤 脑血管畸形 脑溢血,1.颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm),一般概况 颅内动脉壁的局限性异常扩张 -囊状，梭形和壁间 发病率：尸检0.2-7.9%；破裂动脉瘤6-8/10万/年。脑血管意外第三位，有逐年上升的趋势。 年龄：40-60岁 多以自发性蛛网膜下腔出血起病 随着诊断治疗水平的提高，死亡率以大大下降,病因 先天性 后天性 感染性 外伤性 动脉硬化性 剥离性,病理和分类,病理 分类：小型0.5cm 一般0.6-1.5cm 大型1.6-2.5cm 巨大2.5cm 多发20%,好发部位,前循环：85%95% 前交通动脉 -30% 后交通动脉 -25% 大脑中

2、动脉 -20%； 后循环： 5% 15% 基底动脉 -10%； 椎动脉 -5%，,临床表现 出血症状：头痛，呕吐，意识障碍 局灶症状 全身表现：癫痫等,出血.avi,术前评估,临床分级 CT/ MRI CTA/MRA/DSA,症状分级（Hunt-Hess分级）,I级： 无症状，或有轻度头痛和颈项强直 II级： 中重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫 痪外无其他神经症状 III级：嗜睡，或有局灶性神经功能障碍 IV级：昏迷，中度或重度瘫痪，可有早期去脑 强直和自主神经功能紊乱 V级： 深昏迷，去脑强直，垂危状态,（头颅）,蛛网膜下腔出血,（头颅MRI）,（头颅A）,对开颅手术意义大,有时 CTA优于DSA,（头颅MRA）,随访意义超过诊断意义,（DSA）,（3D-DSA）,对制定外科治疗方案意义大,治 疗,非手术治疗 手术治疗 介入治疗,（）非手术治疗 卧床周以上 避免情绪激动或用力 止血剂 脱水降颅压 解痉治疗 脑室外引流术 控制血压 对症治疗：营养，水电平衡，防 止并发症,（）手术治疗 历史：1885年,Horsley颈动脉结扎 1927年脑血管造影术 1931年肌肉包裹 1937年动脉

3、瘤夹闭术(Dandy)和孤立术 1942年结扎瘤颈 手术目的：防止再破裂出血，保持载瘤动脉通畅和控 制血管痉挛等 手术方法：直接夹闭或结扎，包裹 间接颈动脉结扎，载瘤动脉阻断， 孤立 术（预试验及方法）,手术适应证,病人年龄75岁； Hunt-Hess分级I III级病人。 Hunt-Hess分级IV、V级病人，手术耐受性差，手术效果也差。病情恢复到III级以上可行手术治疗 动脉瘤破裂后的急性期，有脑内血肿或较大量蛛网膜下腔积血者； 感染性动脉瘤。,手术时机,I、III级病人尽早造影，手术； III级、巨大动脉瘤等，手术操作困难，应在血管痉挛和脑水肿反应消退后（1421日）再行手术。,手术方法：开颅动脉瘤夹闭术,入路的选择 利用显微技术，特殊器械和设备 内镜辅助 充分闭合动脉瘤颈，并保证载瘤动脉的通 畅，减少对邻近神经血管结构的损伤。,动脉瘤瘤颈夹闭术的优点：,夹闭瘤颈后可以最大限度地使血管壁内膜重 建，管壁内弹力层靠拢，而内弹力层是血管壁承受血液动力冲击的主要结构 解剖学“治愈”，手术效果的确定性和直观性，疗效可靠，复发率低 可以清除蛛网膜下腔积血和脑内血肿，有助于降低颅内压和减轻脑

4、血管痉挛；,左后交通动脉瘤夹闭前,左后交通动脉瘤夹闭后,动脉瘤瘤颈夹闭术的缺点：,对手术医师技术要求较高 侵袭性大，手术并发症较多：脑组织和颅神经的牵拉造成手术误伤；病情危重、高龄病人和有全身性疾病者难以耐受 手术入路的限制，后循环动脉瘤的手术危险性大,（）.血管内介入治疗,历史 1974年可脱乳胶球囊 1988年机械解脱弹簧圈 1991年电解脱弹簧圈（Guglielmi detachable coil， GDC) 近年来：水解弹簧圈(Trufill DCS Orbit；Hydrocoil） Matrix弹簧圈 支架辅助弹簧圈 nyx胶栓塞,血管内介入治疗栓塞过程,AnimationB60secC.avi,血管内介入治疗栓塞过程,椎动脉梭形动脉瘤,血管内支架辅助弹簧圈栓塞术,栓塞术的优点,避免开颅手术、创伤小、没有对脑组织和颅神经的牵拉和损伤、并发症相对较少； 没有手术入路的限制； 住院时间短，恢复时间快。,栓塞术的缺点,动脉瘤瘤颈血管内膜重建不理想； 不完全栓塞率较开颅手术高，动脉瘤再次破裂、需要进一步治疗的可能性大； 脑血栓形成、脑血管痉挛的发生率高。 当今中国，血管内栓塞治疗费用

5、较高，部分病人经济条件不能承受（国外开颅手术费用高于介入治疗费用）。,2.颅内血管畸形 (Vascular malformation),分类,动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM) 海绵状血管瘤(cavernous angioma) 毛细血管扩张(telangiectasia) 静脉畸形(venous malformation),（1）动静脉畸形 (Arteriovenous malformation,AVM),定义,脑动静脉畸形是脑动脉和静脉间的直接交通，即动脉血液不经过毛细血管网而直接流入静脉系统。 由于这一特殊病理现象，引起脑内血液动力学的一系列改变。,临床表现,脑出血 脑病人中%出血症状； 癫痫 以癫痫为首发症状者占，主要由于 脑动静脉短路盗血，周围脑细胞供血不足所致，发 生率与的大小，位置和类型有关； 头痛 以头痛为首发症状者占，头痛不是的特征性症状。,术前评价,CT MRI DSA EEG Spetzler分级：直径（1-3） 功能区（0-1） 引流静脉（0-1）,影像学诊断,（头颅MRI）,影像学诊断,（头颅MRA）,治 疗,手术切除

6、介入治疗 立体定向放疗 联合治疗,手 术,切除病灶，改善供血，控制癫痫,血管内介入治疗,单纯型的AVM才可望用血管内栓塞术达到永久性治愈，任何残留将会导致复发 血管内栓塞术的进步将使栓塞不全率和病变复发率减少。,栓塞前,栓塞后,主要指应用r刀、x刀治疗颅内疾患的技术。 适用于小型AVM（直径3cm）、显微外科手术风险大、手术切除或栓塞术后残留的小部分畸形团、病变位于重要功能区、患者年老体弱并有严重的其他脏器疾病。 畸形团至少需23 年后才能完全闭塞，还有约20%的病例最终也不能完全闭塞，所有AVM中，病变大小适合立体定向放射治疗的不足25%。,立体定向放射治疗,联合治疗,对大多数脑AVM来说，三种的联合治疗常常是最佳的治疗方案。 开颅手术治疗、血管内介入治疗、立体定向放射治疗各有优缺点，任何一种治疗方法也不能取代另外两种。,联合治疗 病例,双侧颈内动脉及椎动脉 都参与AVM供血,（2）海绵状血管瘤 (Cavernous angioma),20-40岁多发 临床：癫痫，反复出血或神经功能缺损治疗方法 治疗：手术（显微，导航） 立体定向放疗 观察,二、缺血性脑血管病,脑底异常血管网症（烟雾

7、病） 颈动脉、椎-基底动脉狭窄 急性脑血栓形成,脑底异常血管网症(烟雾病，Moyamoya disease),定义：颈内动脉颅内起始段闭塞，脑底出现异常血管网 病因：大部分不清楚，和脑动脉先天的发育不良，免疫缺陷有关。有报道和家族性、HLA抗原、DNA抗体有关,Moyamoya: “Puff of smoke” - term coined by Suzuki and Takaku in 1969 and now accepted worldwide 1969年, 日本人 Suzuki和Takaku 形象地命名为“烟雾病” 并为全世界广泛接受,临床表现：,两个年龄段为主：儿童10岁，成人20-30岁 缺血：80%为儿童和青少年，表现为癫痫,短暂性脑缺血发作和偏瘫等 出血：60%为成人，常与合并的粟粒性囊状动脉瘤破裂有关。表现为脑室(INTRAVENTRICULAR) ，脑内（INTRACEREBRAL），蛛网膜下腔（SUBARACHNOID ）出血等所致的临床表现 -,血管内膜增厚且伴有平滑肌纤维增生 无炎性细胞侵润 基底血管管壁可增厚狭窄或者变薄扩张 微小动脉瘤形成和血管壁坏死,病理生理学,治疗：,无特殊治疗 药物治疗可用血管扩张剂 急性脑出血手术清除血肿，脑积水外引流术 手术：颞浅动脉-大脑中动脉吻合术 颞肌（或颞浅动脉）贴敷术 多点钻孔等,颈动脉狭窄,颈动脉内膜剥脱术,CEA剪辑.mpg,谢谢,

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