美国心脏学会成人缺血性卒中早期处理汇编

1、美国心脏学会成人缺血性卒中的早期处理指南 （Stroke 2007; 38:1655-1711） 山东大学齐鲁医院 韩恩吉 13791122736,美国心脏学会 美国卒中协会卒中委员会 临床心脏病学委员会 心血管放射学和介入委员会 动脉粥样硬化性周围血管病和 医疗质量研究跨学科工作组 美国神经病学学会确认本指南作为神经内科医生教学工具的价值,目 录,1、院前处理和现场治疗 2、卒中中心的建立 3、急性缺血性卒中急性评估和诊断 4、早期诊断：脑和血管成像 5、一般支持治疗和急性并发症的治疗 6、静脉溶栓 7、动脉溶栓 8、抗凝剂 9、抗血小板药物 10、扩容治疗、血管扩张剂和诱导性高血压 11、手术干预 12、血管内介入治疗 13、急性卒中的联合再灌注治疗 14、神经保护药物 15、入院和院内综合紧急治疗 16、急性神经系统并发症的治疗,建议分类,类：有证据表明和（或）一致认同该操作或治 疗有用、有效 类：对该操作或治疗有用性、有效性存在证据 矛盾和（或）意见分歧 a类: 证据或意见倾向于该操作或治疗 b类：有用性、有效性未能得到证据或意见 的充分证实 类：有证据表明和（或）一致认同该操

2、作或治 疗无用、无效，或在某些情况下有害,证据级别,A级：证据来自多项随机临床试验 B级：数据来自单个随机试验和非随机研究 C级：专家共识,5、一般支持治疗和急性并发症的治疗,类建议 1、建议对意识水平下降或延髓功能障碍导致气道受阻急性卒中患者给予气道支持和辅助通气（类建议，C级证据）。这一建议与以往相同。 2、缺氧的患者（血氧饱和度92%）应吸氧（3L/min）（类建议，C级证据）。 这一建议与以往相同。,3、一致同意应治疗发热的病因，对发热的患者应给于退热药以降低体温（类建议，C级证据）。 这一建议与以往相同。对乙酰氨基酚等药物可以轻度降低体温,但是对乙酰氨基酚治疗发热或非发热患者以改善神经功能转归的作用尚未得到证实。正在进行更多的研究对紧急应用退热药的疗效进行评价。 4. 一致支持应用心脏监护来筛查心房纤颤和其他必须进行紧急心脏干顶治疗的潜在重度心律失常。一致同意应用缺血性卒中发病后最初24h内进行心脏监护(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。,5. 血压的处理仍然存在争论。指导治疗建议的数据是非结论性的或互相矛盾的。许多患者在卒中发病后24h内血压会自动下降。在得到

3、更为确定的数据之前,一致同意应当谨慎地治疗高血压(I类建议,C级证据)。对于有积极控制血压指征的患者应该予以治疗（高血压脑病，主动脉夹层分离，肾功能衰竭，急性肺水肿，心肌梗死的卒中患者）。这一建议与以往的指南相同。,6. 对于血压升高但是适合rtPA治疗的患者,在溶栓治疗之前应降低血压,目标血压为收缩压185mmHg、舒张压llOmmHg(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。如果已经给于降压药,医生应当确认在rtPA治疗之前血压稳定在较低水平,静脉rtPA治疗后至少24h内血压维持在l80/105mmHg以下。由于从卒中发病到rtPA治疗的时间窗极短,因此很多血压高于上述推荐水平的持续性高血压患者无法接受静脉rtPA治疗。,7. 在得到其他数据之前,一致同意接受其他紧急干预措施以再通闭塞血管(包括动脉溶栓治疗)的患者应遵循上述的血压建议(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。 8. 一致同意对于血压明显升高的患者可以降低血压。合理的目标是在卒中发病后最初24h内大约降低15%。必须降压治疗的确切血压水平尚不清楚,但一致认为除非收缩压220mmHg或舒张压l20 mmHg

4、,否则不应进行紧急药物治疗(I类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南有所不同，本建议包括了降低血压的可能目标值。评价早期治疗高血压对卒中转归影响的研究正在进行之中。专家组期待能够得到可以证实本项建议的任何数据。（急性缺血性卒中高血压处理策略见表10）,9. 一致同意应寻找急性卒中时低血压的原因。应当给予生理盐水纠正低血容量,可能会降低心输出量的心律失常也要纠正(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。扩容和应用药物升高血压以治疗缺血性卒中的疗效将在本指南的其他部分讨论。（常见低血压原因：血容量不足，心肌缺血或心律紊乱，失血，药物过敏，主动脉夹层等） 10. 一致同意应治疗急性缺血性卒中患者的低血糖(I类建议,C级证据)。目标是达到正常血糖水手。应避免血糖水平明显升高。这一建议包括在以往的指南中。,II类建议 l. 没有数据可以指导急性缺血性卒中时降压药物的选择。表10列出的推荐药物和剂量仅仅是基于共识(IIa类建议,C级证据)。表IO中的建议与以往的指南不同。 2.来自一项临床试验的证据提示,卒中后24h内开始降压治疗相对安全。因此一致同意有高血压病史且神经功能平稳的患者在约24h

5、后重新开始应用抗高血压药物,除非己知存在重新开始治疗的特定禁忌症(IIa类建议,B级证据)。这一建议不包括在以往的指南中。,3. 证据显示卒中后最初24h内的持续性高血糖(140mg/dL)与转归不良有关,因此一致同意应治疗急性缺血性卒中患者的高血糖。以往指南中提出的最低血糖阈值可能过高,应在更低的血糖水平(可能在血糖140-l85mg/dL时)就开始胰岛素治疗,与伴有高血糖的其他急症的处理相似(IIa类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南不同。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量以避免发生低血糖。同时给予葡萄糖或钾盐可能也是合适的。目前正在进行的研究应当能够明确卒中后高血糖的处理。,III类建议 1.不缺氧的急性缺血性卒中患者无需吸氧治疗(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。 2. 关于高压氧疗效的数据是不确定的,某些数据提示高压氧治疗可能有害。因此,除非卒中是继发于空气栓塞,否则不推荐对急性缺血性卒中患者进行高压氧治疗(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南不同。 3.虽然数据证实低温治疗有改善心脏骤停后神经功能转归的作用,但诱导低温对缺血性卒中患者的疗效

6、尚未得到证实。日前没有充分的证据推荐对急性卒中患者进行低温治疗(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。有关诱导低温治疗卒中患者的有效性和安全性的更多研究正在进行当中。,6、静脉溶栓 I类建议 l. 建议对经过筛选的能在卒中发病后3h内开始治疗的患者进行rtPA治疗(剂量0.9mg/kg,最大剂量90mg)(I类建议,A级证据)。医生应参照表l l所列的标准(根据NINDS试验所用的标准制定)来确定患者是否符合条件。表12列出了观察和治疗患者的方案。这一建议与以往的指南相同。 2.除了出血并发症外,医生应注意血管性水肿的潜在的不良反应,血管性水肿可能导致气道部分阻塞(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。,II类建议 1.应用抗高血压药物后血压能安全降低的患者可能适合rtPA治疗,医生应当在开始rtPA治疗之前评估血压的隐在性(IIa类建议,B级证据)。当血压升高需要持续输注硝普纳时,可能血压的稳定性不足以接受rtPA治疗。然而,由于时间有限,大部分血压显著升高的患者无法同时满足血压充分控制并处于3h时间窗之内的要求。这一建议与以往的指南相同。,2.对于卒中发病时有痫性

7、发作的患者,只要医生能确定患者遗留的功能障碍是继发于卒中而不是痫性发作后状态,就可能进行 rtPA治疗(IIa类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南不同,代表了rtPA治疗的适应证放宽。,III类建议 1不推荐静脉应用链激酶治疗卒中（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。 2除了临床试验之外，不推荐静脉应用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓药物（III类建议，C级证据）。这一建议是新增加的。,7、动脉溶栓 I类建议 l. 对于发病6h以内的大脑中动脉闭塞所致的重度卒中患者和不适合rtPA静脉溶栓的卒中患者,经过慎重选择后可以进行动脉溶栓治疗(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。 2. 溶栓治疗要求将患者收人能够立即进行脑血管造影和配备有合格的介人治疗医生的有经验的卒中中心。鼓励医疗机构制定相应标准来评价实施动脉溶栓治疗人员的资质(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。,II类建议 l. 对于存在静脉溶栓禁忌证(如近期手术)的患者,动脉溶栓治疗是合理的(IIa类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。 III类建议 l. 不应因为可以进

8、行动脉溶栓治疗而对适合静脉rtPA治疗的患者不实施静脉溶栓治疗(III类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南相同。,8、抗凝剂 以下建议与以往的指南相同 III类建议 1. 在急性缺血性卒中患者的治疗中,不推荐为了预防卒中早期复发、防止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归进行紧急抗凝治疗(III类建议,A级证据)。如果有其他数据证实超早期静脉应用抗凝剂能够有效地治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的脑梗死患者,那么这一建议可能会更改。对于符合溶栓治疗条件的患者,不应以紧急抗凝治疗替代静脉溶栓治疗(III类建议,A级证据)。,2. 不推荐对中度到重度卒中患者进行紧急抗凝治疗,因为会增加严重颅内出血并发症的风险(III类建议,A级证据)。 3.不推荐在静脉rtPA溶栓治疗后24h内开始抗凝治疗(III类建议,B级证据)。,9、抗血小版药物 I类建议 l. 推荐在发病后24-48h以内对大多数卒中患者给予口服阿司匹林治疗(起始剂量为325mg)(I类建议,A级证据)。这一建议与以往的指南相比有变化,提出了阿司匹林的剂量。,III类建议 1. 阿司匹林不应替代卒中的其他紧急治疗手段(包括静

9、脉rtPA溶栓)(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。 2. 不推荐将阿司匹林作为溶栓治疗后24h内的辅助治疗(III类建议,A级证据)。这一建议与以往的指南相同。,3. 不推荐单独应用氯毗格雷或与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中(III类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。专家组支持开展评价紧急给于氯毗格雷对急性卒中患者疗效的研究。 4. 除了临床试验之外,不推荐静脉应用拮抗糖蛋白IIb/IIIa受体的抗血小板药物(III类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。,10、扩容治疗、血管扩张剂和诱导性高血压 A、急性缺血性卒中的血液稀释疗法 III类建议 不推荐将血液稀释治疗（伴有或不伴静脉切开）和扩容治疗用于急性缺血性卒中患者（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。,B、急性缺血性卒中的血管扩张剂 III类建议 1、不推荐血管扩张剂（如已酮可可碱）用于急性缺血性卒中患者的治疗（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。,C、诱导高血压治疗急性缺血性卒中 I类建议 在特殊情况下，医生可能应用升压药物来增加脑血流量。如果使用药物诱导高血压，建议严密监测神经系统和心脏的情况（I类建议，C级证据）。这一建议是新增加的。 III类建议 1除了临床试验以外，对于绝大多数急性缺血性卒中患者不推荐给予药物诱导高血压治疗（III类建议，B级证据）。这一建议是新增加的。,11、手术治疗 颈动脉内膜切除术和其他手术（紧急颅内外动脉搭桥术、紧急大脑中动脉血栓显微切除术）治疗急性缺血性卒中患者安全性和有效性方面的数据还不足以提出临床建议。,12、血管内介入治疗 II类建议 尽管对严格选择的患者应用脑栓塞机械取栓(MERCI)装置摘除动脉内血栓是一种合理的干预手段,但是专家组认为MERCI装置改善卒中转归的疗效尚不明确(IIb类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。专家组同时建议开展更多的临床试验来验证MERCI装置在卒中紧急处理中的作用。这是专家组首次对急性缺血性事中患者的血管内介人治疗提出建议。 其他机械性血管内介人治疗的疗效尚不确定(IIb类建议,C级证据)。这些介入治疗装置的应用仅限于临床试验。这一建议与以往的指南相同。 （其他机械性血管内介人治疗：血管成形术、支架置入术、机械性破栓）,13、急性卒中的联合

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