系统性红斑狼疮诊

1、系统性红斑狼疮 诊断及规范化治疗,概 念,系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种具有明显遗 传背景，由感染、雌激素等触发因子与外环 境、内环境诸多因素的共同作用而引起机体 免疫调节紊乱的全身性自身免疫病。,SLE特征,临床表现复杂、多系统、多器官受累 血清中有多种自身抗体 (是狼疮的重要标志) 男女之比为1:913 患病年龄1545岁 发病高峰为生育期,流行病学特点,我国患病率: 75例/10万 (约100万人) 英国1/3450 美国1/250黑人女性 美国本土印第安人患病率高于白人 新西兰1/4200,发病原因,1. 感染因素: 病毒、细菌等 2.环境因素: 如紫外线、化学物质 3.自身免疫紊乱: 4. 遗传因素: 5. 性激素失调:,多因素自身免疫性疾病,与SLE相关的环境因素 1,肯定有关: 如紫外线、感染 (病毒或细菌) 紫外线可损伤皮肤表层的脱氧核糖核酸结构，引 起脱氧核糖核酸抗体的形成，使人体组织遭受损伤。 与狼疮有关的病毒: 粘病毒、EB病毒、麻疹、 水痘、副流感、流行性腮腺炎病毒等病毒约12种之多。 细菌:如分枝杆菌,与SLE相关的环境因素 2,很可能有关: 一.化学物质

2、: 两类 1.诱发狼疮发病的药物: 青霉素族、链霉素、四环素、磺胺、氯丙嗪、 金制剂等 (抗原与机体组织蛋白结合,诱发机体的免疫应达而发病),与SLE相关的环境因素 3,2.诱发SLE样综合征的物质: 肼类(肼苯哒嗪、朴痫酮、异烟肼)、酒石酸、食物色素、染发剂 (干扰细胞核代谢刺激机体产生抗体),与SLE相关的环境因素 4,二. 食物: 含补骨脂素的 (芹菜、无花果) 含联胺基团(蘑菇、烟熏食物) (增强患者对光敏感的作用) 三. 精神因素: 心理压力 可能有关: 烟草、氯化乙烯、石棉、部分免疫接种等,遗传因素与SLE的关系,1. 家族发病的倾向 2. 同卵双生子女SLE患病率 25-70% 3. 异卵双生子女SLE患病率 1-3% 4. 与SLE密切相关的遗传基因主要存在于人类主要组织相容性复合体(MHC)的某些基因位点上 人类MHC又称人类白细胞抗原(HLA)系统基因, 1975年世界卫生组织正式命名,HLA是人类最具多态性的遗传系统, 由3类结构、功能各异的基因组成: HLA-: HLA-A、B、C位点 HLA-: HLA-DP、DQ、DR位点 HLA-: 补体、 TNF、热休克

3、蛋白等基因 与SLE密切相关的主要是HLA-、类基因,尤其是HLA- 类D区基因在免疫应答中发挥重要作用,这部分基因缺陷可造成免疫功能紊乱,导致自身免疫现象 HLA-类基因位点与SLE中某些自身抗体的产生密切相关,性激素与SLE的关系,SLE主要累及女性 发病高峰为生育期 青春期前和绝经后的女性患病率低 雌激素对免疫调节有重要作用，能抑制细胞免疫和增加自身抗体的产生 相关研究: 性激素的代谢异常与体内微粒体同功酶的遗传缺陷有关,临床表现,临床表现复杂,系统性红 斑狼疮,胸膜炎 胸腔积液,蛋白尿 血尿,腹 痛 腹 泻,心 包 积 液,自身抗体,蝶形红斑,关节炎 肌痛,WBC/ PLT/ HB减少,临床表现1,全身症状 约95%的患者有全身症状 80-100%患者早期出现乏力 以发热最为常见 ( 80%) : 大多为高热 (与感染相鉴别) 60%的患者有体重减轻,临床表现 2,关节肌肉受累 关节痛以手指、腕、膝关节常见 间歇发作，很少有关节畸形 (与RA鉴别点),临床表现 3,皮肤粘膜 80%有皮损 蝶形红斑 (58%) 、网状青斑 (14%) 盘状红斑 (10%) 、光过敏 (45%)

4、皮下结节、口腔溃疡 脱发、雷诺氏现象 (44%),临床表现 4,肾损害 几乎100% SLE肾脏发生异常 如急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小 球肾炎、慢性肾炎、肾病综合症 表现: 蛋白尿、血尿、各种管形尿、氮质血 症、水肿和高血压,临床表现 5,心血管 最常见心包炎 (尸检占80%) 心包积液或纤维素性心包炎 心肌炎或冠状动脉病变 表现: 气促、心慌、心律失常、心前区不适,临床表现 6,肺 35%累及胸膜 胸腔积液或干性胸膜炎 间质性肺炎 表现: 发热、干咳、气促,临床表现 7,神经精神狼疮 (NPL) 中枢: 各种精神障碍 癫痫样发作、偏瘫等 (累及中枢系统称为狼疮脑病) 周围: 颅神经和外周神经病变,中枢神经系统症状 周围神经系统状 无菌性脑膜炎 急性炎性脱髓鞘性多神经炎 脑血管疾病 脱髓鞘综合征 植物神经系统紊乱 头痛 重症肌无力 运动障碍 颅神经病变 脊髓病 神经丛病变 急性意识障碍 多发性神经病变 认识障碍 情绪障碍 精神障碍,临床表现 8,消化系统 (25-50%) 食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 消化道出血 肝功能异常 腹膜炎: 肠系膜血管炎的表现 以腹泻、腹痛为首发的

5、SLE,临床表现 9,血液系统 慢性贫血 溶血性贫血 白细胞或血小板减少,实验室检查 研究进展,1.一般检查: 血常规 尿常规 2.血清补体、免疫球蛋白 C3、C4: 有助于SLE诊断 免疫球蛋白可升高 : 高球蛋白血症(IgM) 白/球比例倒置,抗核抗体,凡是针对核内成分相同的物质所产生的抗体均为抗核抗体(ANA) 目前是指抗核酸和核蛋白抗体的总称 根据核抗原的理化特性及分布部位, 将ANA分为四种类型: 抗DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗非组蛋白抗体 抗核仁抗体,抗核抗体分类,1.抗DNA抗体 2.抗组蛋白抗体 3.抗非组 蛋白抗体 4.抗核仁抗体,抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体 抗左旋DNA抗体,总组蛋白抗体(AHA) H1、H2a、H2b、H3、H4,抗可溶性抗原(ENA)抗体: Sm、RNP、 SSA、SSB、ScI-70、Jo-1等,抗核小体抗体(AnuA),抗着丝点抗体(ACA),抗DNA抗体,抗ds-DNA抗体: 几乎仅见于SLE, 是特异性抗体, 与疾病活动相关, 是病情活动的指标之一 抗ss-DNA抗体: 可见于多种疾病及正常人中,特异性差,抗ENA抗体,nRNP抗

6、体: 雷诺现象、肌炎、双手肿胀 和指端硬化 Sm抗体: SLE的标记抗体，阳性率30% SSA抗体: 与干燥综合症相关，SLE皮损 SSB抗体: 与原发干燥综合症相关，较特异 rRNA抗体: 50%的SLE，与狼疮脑病有关 ScI-70抗体: 系统性硬化 Jo-1抗体: 合并肺间质病变的PM/DM,抗ENA抗体 ( nRNP抗体),抗nRNP抗体(核糖核蛋白) 又称为u1RNP 在混合性结缔组织病中几乎均为阳性,在其他结缔组织病中阳性率低且滴度低 抗u1RNP抗体阳性病人,常有雷诺现象、肌炎、双手肿胀和指端硬化 如与抗ds-DNA、 Sm抗体同时存在,则发生LN的可能性大,抗ENA抗体 (抗rRNA抗体 ),抗rRNA抗体 (磷酸蛋白) 与狼疮脑病有关 抗rRNA抗体常在SLE活动期存在,与抗ds-DNA的消长相平行,但与抗ds-DNA不同, 抗rRNA抗体不会随病情的缓解短时间内消失,可持续1-2年后才转阴或更长,抗核小体抗体,是一个新的SLE特异性抗体,敏感性及特异性高 与SLE活动、皮肤损害及肾损害呈明显相关 与抗ds-DNA抗体在诊断SLE中有明显互补作用,ANA的类型,均质型

7、: 主见SLE, 与抗组蛋白抗体有关 核膜型: 也称周边型, 此型与存在的抗Ds-DNA抗 体有关, 多见于LN 斑点型: 与ENA抗体有关，可见于SLE 核仁型: 多见于系统性硬化症 着丝点型: 多见于硬皮病,系统性红斑狼疮的自身抗体 抗体 敏感性(%) 特异性(%) ANA 99 80 dsDNA抗体 70 95 Sm抗体 30 99 U1-RNP抗体 50 87-90 SSA抗体 25-35 70 SSB抗体 15 40 磷脂抗体 20-40 75 RF 25 30 核小体抗体 85 92 组蛋白抗体 30-80 50,其他检查,皮肤狼疮带试验 肾活检: 对狼疮肾炎的诊断、治疗和评估预 后均有价值 CT: 梗死、出血性脑病 MRI: 狼疮的脊髓病变 X线: 肺浸润、胸膜炎 B超: 心包积液、心瓣膜病变,诊断与鉴别诊断,SLE的诊断标准 (ACR，1997) 1. 颊部红斑 2. 盘状红斑 3. 光过敏 4. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 浆膜炎: 胸膜炎或心包炎 7. 肾损害: 尿蛋白 0.5/24小时 或3+ 或细胞管型 8. 神经系统异常: 抽搐或精神病 9. 血液学异常:

8、“三少” 10. 免疫学异常: dsDNA抗体+ 或抗心磷脂抗体+ 或Sm抗体+ 11. ANA阳性 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断 敏感性97%、特异性89%,新的标准主要变化,1. 取消了狼疮细胞阳性 2. 增加了抗磷脂抗体阳性一项,抗磷脂抗体检测 1,抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体, 其中包括： 狼疮抗凝物 抗心磷脂抗体 抗磷脂酸抗体 抗磷脂酰丝氨酸抗体,狼疮抗凝物 2,为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂抗体 测定狼疮抗凝物有： 1.凝血时间延长，部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶元时间（PT）和时间均延长 2.凝血因子缺乏 3.抗磷脂抑制物的性质,抗心磷脂抗体 3,以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂，用放射免疫或ELISA测定 50%SLE (+) 其他自身免疫性疾病，如RA、原发性血小板减少性紫癜及感染和药物因素均可(+) 高滴度抗心磷脂抗体的SLE, 40%发生动、静脉栓塞,抗磷脂抗体 4,多见于SLE 白塞病、 自身免疫性血小板减少 真性红细胞增多、 免疫性血管炎 习惯性流产、 恶性肿瘤 多发性硬化、 某些传染性疾病均可阳性,多数学者

9、认为仅见于 SLE,抗磷脂综合征,抗磷脂综合征是由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称。 诊断标准: 1.复发性自发性流产 2.静脉血栓 3.动脉闭塞 4.下肢溃疡 5.网状青斑 6.溶血性贫血 7.血小板减少 具备2项或2项以上的临床表现+高滴度抗磷脂抗体IgG和IgM可确诊 1项临床表现+高滴度抗磷脂抗体,或2项以上临床表现+低滴度抗磷脂抗体则为可能诊断,早期不典型SLE的表现,原因不明的反复发热，抗感染治疗无效 多发和反复发作的关节痛/炎，持续多年无畸形 持续或反复发作的胸膜炎/心包炎 抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎 不能用其他原因解释的皮疹/网状青紫/雷诺氏现象 持续不明原因的蛋白尿 血小扳减少性紫癜或溶血性贫血 不明原因的肝炎 反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作,SLE的鉴别诊断,未分化结缔组织病 (UCTD) 混合性结缔组织病 (MCTD) 原发性干燥综合征 (pSS) 早期 RA 血管炎 原发性血小扳减少性紫癜 (ITP) 抗磷脂综合征 (APS),治疗进展,SLE的治疗原则,1. 患者教育 2. 早期治疗 3. 联合治疗 4. 方案及剂量个体化,一般治疗,1. 心理治疗 2. 勿劳 3. 预防和治疗感染 4. 避免药物狼疮 5. 避免强阳光曝晒, 紫外线照射,SLE: 治疗方法 药物选择 治疗方案选择,SLE的治疗方法,1.非甾体抗炎药 2.抗疟药: 羟氯喹 氯喹 3.糖皮质激素: 强的松 甲强龙 地塞米松 4.免疫抑制剂: CTX MTX 骁悉 来氟米特 环孢素A 长春新碱 硫

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