精神科专科监护技能

1、第五节 精神科专科监护技能,本节重点,精神疾病患者的危机状态 暴力行为的防范与护理 自杀行为的防范与护理 出走行为的防范与护理 木僵患者的护理,一、暴力行为的防范和护理,危机状态:指患者存在威胁个人或他人生命安全可能性的、一种严重的、需要立即干预的状态。 精神疾病患者常由于精神症状的影响或严重的精神刺激等原因出现各种急危事件，如自伤自杀、暴力、出走、木僵等。,暴力行为的防范与护理,精神科暴力行为(violence):指精神病患者在精神症状影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为，以攻击行为较突出，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至危及生命。,暴力行为的防范与护理-护理评估,暴力行为发生的原因及危险因素评估 病理因素： 精神分裂症，冲动与暴力最常见。幻觉、妄想、违拗、精神运动性兴奋等 情感障碍，躁狂症的易激惹、冲动、暴力；抑郁症的自伤自杀等。 脑器质性精障如癫痫，突发性、紊乱性、波动性、突然消失性及人格改变等 精神活性物质所致精神障碍，如酒依赖,暴力行为的防范与护理-护理评估,2.心理学特征： 心理发展，早期的生活经历，如暴力的成长环境，情感剥夺，智力

2、发育迟滞，不良的角色榜样等 性格特征，多疑、固执，缺乏同情心及社会责任感；情绪不稳定，易紧张，寻求刺激；缺乏自尊与自信，人际交往差；既往暴力行为史是重要的预测因子,暴力行为的防范与护理-护理评估,3. 诱发因素：社会环境、文化等因素如封闭、拥挤、竞争、处于被动，缺乏隐私保护，缺乏安全感，强制住院、歧视、管理不当等 4. 人口学特征：性别、年龄、婚姻、工作、文化程度、家庭环境、暴力行为史,暴力行为的防范与护理-护理评估,暴力行为的预测评估 行为评估 踱步，坐立不安，握拳，面部肌肉紧张 情感评估 愤怒、敌意、焦虑，易激惹，欣快等 语言评估 高声，威胁，强迫性，无理等 意识状态 思维混乱、定向力缺乏，记忆力损害等,暴力行为的防范与护理-护理评估,暴力行为的预测评估 1.说话较平时大声且具威胁性； 2.全身肌肉紧张度增加，尤其是脸部与手臂的肌肉； 3.反常的活动量较平时增加，如不安地来回走动； 4.动作增加，可能有甩门、捶打物体等行为； 5.挑剔、抗议、不合理要求增多，或随意指责病友或工作人员； 6.拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院； 7.精神症状加剧或波动大。,暴力行为的防范与护理-护

3、理评估,评估工具 攻击风险评估表 级（由轻到重）,暴力行为的防范与护理护理诊断,有暴力行为的危险 与幻觉、妄想、情绪、器质性损伤有关,暴力行为的防范与护理护理目标,短期目标 患者能够叙述暴力行为的原因及感受 语言攻击性行为减少或消失 应用已学技巧控制暴力行为 没有发生暴力行为 长期目标 患者能够控制暴力行为，不发生冲动伤人毁物行为,暴力行为的防范与护理护理措施,暴力行为的预防 合理安置 注意观察病情 减少诱因 提高患者自控能力 控制精神症状 注意沟通交流方式 加强人员培训,暴力行为的防范与护理护理措施,暴力行为发生时的处理 寻求帮助 巧夺危险品，控制局面 心理疏导 适当运用保护性约束,暴力行为的防范与护理护理措施,处理暴力行为时的注意事项 （1）保持一定距离 （2）保持友善和冷静的态度 （3）安全出口 （4）避免激惹 （5）果断迅速 （6）多人统一协调行动 （7）安全第一,暴力行为的防范与护理护理措施,约束患者时的注意事项 评估 时间 场所 人员 方式 观察 解除 心理,暴力行为发生后的护理措施,评估暴力行为与激发情境的关系，行为发生的时间、地点、原因及表现，寻找突破点，脱钩 建立新的

4、行为反应方式 药物控制 根据个人特点，合理安排活动，参加工娱疗，改善人际关系等,暴力行为的防范与护理护理评价,患者是否发生暴力行为、有无伤害自己和他人 患者是否能预知失去自制力前的征兆，并立即寻求帮助 能否以建设性的方式处理愤怒情绪 患者是否能识别应激源并以有效的方法来解决问题？能否有效地使用心理防御机制 人际关系是否有改善 根据评价修改护理计划并再执行与评价。,二、 自杀行为的防范与护理,自杀：是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束自己生命为目的的行为。 自杀的普遍性 分类：自杀意念、自杀威胁、自杀姿态、自杀未遂、自杀死亡,自杀 自杀意念：有自杀想法，无具体行动 自杀威胁：口头表达自杀愿望，无行动 自杀姿态：以不至于死亡的自杀行动来达到目的 自杀未遂：有自杀想法及相应的行为，未造成死亡 自伤死亡：有自杀想法及行为，并造成死亡,自杀行为的防范与护理,自杀的流行病学资料 自杀成功人群中，精神障碍64% 自杀未遂人群中，精神障碍42% Black自杀人群中精神障碍90% 住院患者：50600/10万 精神分裂症自杀率108.9/10万 抑郁症自杀率704.9/10万,自杀行为的防范与护理,

5、自杀原因及危险因素评估 1. 精神疾病：抑郁症、分裂症、酒依赖、人格障碍等 抑郁症，自杀死亡率12%60% 精神分裂症，听幻觉的支配，生活事件的影响如“被告知不能回家”等 精神活性物质所致精神障碍：幻觉妄想的支配，抑郁情绪的影响等 心理因素与生活事件，感情受伤害，表达愤怒，逃避，吸引关注，被遗弃，失业破产等,自杀行为的防范与护理-护理评估,自杀行为的防范与护理-护理评估,2. 其他生物学与社会心理学因素 遗传因素 个性特征 心理社会因素 躯体疾病,自杀预测评估 企图自杀史 情绪信息：低落，冲动，易激惹，对亲人疏远冷淡或突然的情绪好转等 语言信息：不想活了，没有意义了，没什么可留恋的了等 行为信息：退缩回避人群，反锁屋内，收集自杀信息，清理物品等,自杀行为的防范与护理-护理评估,自杀危险性的评估 自杀意向 自杀动机 自杀计划 自杀方法 遗嘱 自杀意志坚决的程度,自杀行为的防范与护理-护理评估,评估自杀意念强度的辅助工具 抑郁量表 绝望量表 自杀评估量表,自杀行为的防范与护理-护理评估,有自伤、自杀的危险，与绝望、无价值感、幻听等有关 无效应对，与社会支持不足，处理事物的技巧缺乏有关,自杀

6、行为的防范与护理-护理诊断,短期目标 患者在治疗期内不再伤害自己，能够与工作人员建立良好的信任性关系 能够确认及表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述 长期目标 患者不再有自杀意念，无自我伤害行为 对自己的生活有正性的认识，并且能维持良好的身体状况 能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。,自杀行为的防范与护理-护理目标,心理护理 与患者建立治疗性信任关系 与病人保持严密的接触 及时解决心理压力，随时进行心理咨询 根据病情与具体情况，可与讨论自杀的问题，如何面对挫折，表达愤怒等,自杀行为的防范与护理-护理措施,自杀行为的防范与护理-护理措施,安全护理 安置在重病室，不脱离视线 密切观察自杀的先兆症状 严格执行护理巡视制度 加强对病房设施安全检查 发药时仔细检查 密切观察睡眠情况,3.严重自伤自杀行为患者的护理 重症病室，一对一守护 连续评估自杀危险性 保证按时服药，其他治疗顺利实施 一旦发生自杀，立即隔离抢救,自杀行为的防范与护理-护理措施,自杀行为的防范与护理-护理措施,4. 生活护理 5. 健康教育,患者能自己述说不会自杀，对精神障碍有自知力 患者能表示人生是有意义的，对生

7、活有信心 患者有自杀意念出现时，能够寻求帮助和接受他人帮助 有良好的支持系统 精神症状得到控制，如抑郁情绪改善、社交能力提高等,自杀行为的防范与护理-护理评价,出走行为：是指患者在住院期间，擅自离开医院的行为。 后果,三、出走行为的防范与护理,出走原因 精神疾病 自知力、幻觉妄想等 社会心理因素 对住院环境不满，思念亲人等 工作人员工作疏忽,出走行为的防范与护理-护理评估,出走表现 意识清楚的患者多采用隐蔽的方法 意识不清楚的患者出走不讲究方式 患者出走前表现焦虑、坐卧不安、徘徊不止、频繁入厕、东张西望、失眠等,出走行为的防范与护理,可能出走 病史中有无出走历史？ 患者是否缺乏对疾病的认识，不承认有病？ 患者对治疗是否配合，有无对治疗恐惧、害怕？ 患者是否强迫入院？ 患者是否有明显的幻觉、妄想？ 患者是否有焦虑、思念家庭及亲人？ 患者是否对住院反感，不愿意住院、不能适应住院环境或对医务人员有敌意等？ 患者是否有寻找出走机会或途径的表现？,出走行为的防范与护理,患者能对疾病有正确的认识，了解住院的重要性，安心住院 住院期间没有发生出走行为 没有因出走而发生意外,出走行为的防范与护理-护理

8、目标,加强入院指导 密切观察病情变化，了解出走企图 不离视线 专人陪护 丰富患者住院生活，集体活动 加强工作人员责任心 善待患者，避免激惹 加强与家属的联系，鼓励家属探视 出走行为发生时，立即报告上级部门并与患者家属联系，组织力量寻找患者。,出走行为的防范与护理-护理措施,有无出走想法和计划 患者是否已适应医院环境，能参加病房的各项活动。 患者是否对自身疾病有正确认识，安心住院治疗 有无因出走而受到伤害或伤害他人,出走行为的防范与护理-护理评价,四、噎食及吞食异物防范与护理,噎食又称急性食道堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。 原因： 药物引起的EPS（锥体外系副反应），导致吞咽肌肉运动不协调所致。 因病抢食、暴食所致 癫痫患者进食时抽搐发作,四、噎食及吞食异物防范与护理,噎食的临床表现：进食进突然发生，轻者呼吸困难，不能发音，呼吸急促，严重者喘鸣，Heimlich征象。 噎食处理：抢救原则 就地抢救分秒必争，立即停止进食 迅速用手指掏出口咽部食团 环甲膜穿刺术 心跳停搏，胸外心脏按摩 氧气吸入，持续监护 防止吸入性肺炎,吞食异物的防范与护理,吞

9、食异物:患者吞下食物以外的其他物品 护理措施 吞食异物的预防 处理 液体异物，立即温水洗胃，防止异物吸收 较小异物多可自行排出。若有锐利尖锋可进食纤维含量丰富食物如韭菜等， 长形异物，外科诊治，通过内镜取出 吞食水银，立即吞服蛋清或牛奶,木僵：意识清晰时出现的精神运动性抑制综合症，表现为患者的动作、行为和言语活动的完全抑制和减少。 护理评估，详细询问病史，了解木僵发生时间、过程、起病缓急及发生的原因,五、木僵患者的护理,紧张性木僵 抑郁性木僵 器质性木僵 心因性木僵,木僵患者的护理,护理诊断 1.营养障碍低于机体需要 2.生活自理缺陷（进食、沐浴、入厕等） 3.有暴力行为危险 4.有受伤的危险 5.有感染的可能（皮肤、口腔、肺部） 6.便秘和小便潴留,木僵患者的护理,1.患者生命体征保持稳定，不发生并发症。 2.患者木僵解除后，生活自理能力和社会 功能恢复正常。,木僵患者的护理护理目标,1.提供安全环境 2.做好保护性医疗 3.加强生活护理 4.严密观察病情变化，配合医生做好有关的治疗和检查。 5.心理护理,木僵患者的护理护理措施,六、精神科安全护理,掌握病情，有针对性防范 与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆 加强安全管理，做好安全检查 严格执行护理常规与工作制度,

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