肩难产培训幻灯片

1、1,肩 难 产,北京协和医院产科,2,目 的,认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,3,背景资料,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩 常规助产方法：向下牵引、会阴切开 时限：胎头娩出至胎体娩出时间60秒,4,发病率,发病率-随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3-1% 体重40004500g，发生率312% 其中50%发生于正常体重儿，且事先无法预测,5,肩膀嵌顿,6,高危因素,一、巨大儿 巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，而且肩难产的发生率随胎儿体重的增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。 胎儿体重的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：,7,高危因素,1、胎儿腹围36cm，82%的胎儿为巨大儿；腹围38cm，巨大儿的诊断准确性高达100%；腹围39cm，胎儿体重多达到4500g。 2、孕妇宫高加腹围140cm，胎儿体重约4000g。 3、当胎头双顶径9.8cm、股骨长7.8cm时，也应高度疑诊巨大儿。,8,高危因素,4、当胎儿胸径减双顶径1.4

2、cm，胸围减头围1.6cm、肩围减头围4.8cm、腹径减双顶径2.6cm时胎儿体重多4500g。但目前超时诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%，不能过分依赖。,9,高危因素,二、妊娠期糖尿病 高血糖和高胰岛素的共同作用常使胎儿过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体型改变的双重危险使发生肩难产的几率比正常妊娠高2-6倍。 教科书：巨大儿剖宫产指征： 合并糖尿病，估计胎儿体重4000g 不合并糖尿病，估计胎儿体重4500g,10,高危因素,注意： 即便正常体重的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10%。,11,高危因素,肩难产史，肩难产具有复发性 过期妊娠 母亲身材短小 孕前超重及体重增加过多（20Kg） 骨盆解剖异常 高龄产妇 男性胎儿,12,高危因素,第一产程延长或产程停滞 第二产程延长 应视为肩难产的预警信号 第二产程胎头原地拨露 阴道器械助产,13,并发症,母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离,新生儿 臂丛神经瘫痪 锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤,14,预 防,不提倡选择性剖宫产 血

3、糖控制 体重控制 孕前及孕期 改变体位或McRoberts位分娩 借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法）,15,识 别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出 开始HELPERR,16,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L = Legs (McRoberts Maneuver) 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,17,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道 R = Remove the posterior arm 取后臂 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人,18,中文记忆法,会压腿旋转臂，趴,19,H = Help,启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员,20,E = Ev

4、aluate for Episiotomy,肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策,21,L = Legs,McRoberts 操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲 减少40%肩难产,22,P = Pressure,助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行3060秒钟,23,McRoberts 操作与 耻骨上加压,24,HELPERR,会阴切开、屈大腿法、耻骨上加压为一线处理方案，这些方法简单而有效，经过上述方法，超过50%的肩难产得以成功解决。 二线处理方案：阴道内旋转、娩后臂法、四肢着地法。,25,E = Enter,Rubin操作法 从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续Mcroberts操作,26,E = Enter (II),Woods旋转操作 从前方进入到后肩的前部 向耻骨轻轻旋转肩向耻骨 结合Rubin操作 接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,27,E = Enter

5、 (III),反向Woods旋转法： 从后方进入到后肩的后部 与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎 当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,28,Rubin 法,反向 Woods 旋转,29,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出 直接抓手并拉出会导致骨折,30,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位 增加骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩,31,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,32,最后的几着 -三线处理方案,人为地将锁骨骨折 Zavanelli手法 松弛肌肉 经腹子宫切开 耻骨联合切开,33,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物 如果脐带已钳夹或剪断不可施行,34,Zavanelli 操作 还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,35,经腹子宫切开术,有少量病例报告（1998） 全麻+剖宫产 经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,36,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药 经皮切入，直达耻骨联合 经阴道将尿道推向一边 用手术刀切断韧带 耻骨联合分离，胎儿娩出,37,小结,肩难产是常见的危及生命的急诊 高危因素有益于预测，但难以预测 预计与准备是成功处理的关键 提倡制订本机构处理常规 HELPERR提供了处理途径,38,再次强调肩难产的处理问题,预防和预测是重点 紧急处理是难点 平时演练是要点 英国皇家助产士协会（RCM）：所有从事助产的人员都需要进行定期的肩难产处理演练，第一年每3个月演练1次，第二年每6个月演练1次。 强调：团队的力量,

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