糖尿病及其药物治疗课件

1、糖尿病及其药物治疗,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。 糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,糖尿病基本症状,三多一少： 多食 多尿 多饮 消瘦,糖尿病病因学分类,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。,1型糖尿病,1型糖尿病，又称胰岛素依赖型糖尿病，是一种自体免疫疾病自体免疫疾病，是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞 (pancreatic beta cells)作出攻击并杀死他们。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。,2型糖尿病,2型糖尿病，又称非胰岛素依赖型糖尿病， 2型糖尿病发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在。胰岛素是人体胰腺B细胞

2、分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。,妊娠期糖尿病,妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有23%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。,糖尿病并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪 萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,大血管病变,主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌

3、组织,神经病变,机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。 病变部位 中枢神经 周围神经 感觉异常 运动神经受累 自主神经,1期：血流动力学改变 2期：结构改变 3期：早期肾病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min 4期：临床肾病 UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退 5期：尿毒症,微血管病变 糖尿病肾病,眼部病变糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,时间,0600,1000,1400,1800,22

4、00,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常 2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,糖尿病诊断标准： 1.糖化血红蛋白A1c6.5%。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。,糖尿病的治疗,药物治疗 1、口服降糖药 2、胰岛素,降糖药分类：,1、促胰岛素分泌药 磺酰脲类：格列喹酮、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪 餐后血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈 2、非促胰岛素分泌药 双胍类：二甲双胍 葡萄糖酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮,磺酰脲类,磺酰脲类药物作用于胰岛细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放。 第一代 甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 ，醋磺己脲，妥

5、拉磺酰脲。其作用弱，维持时间短。 第二代 格列本脲(优降糖)，格列吡嗪(美吡达)，格列齐特(达美康）。其作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。,第三代 格列美脲 克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，发生低血糖的可能性减小。 格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。 格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛的敏感性。,药理作用,降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖 胰腺至少保留30正常功能 严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效,临床应用,经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。 有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。 体重正常或者偏轻的患者。,不良反应,低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可

6、能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。 体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。 其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。,药物相互作用,磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，因此与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等会发生血浆蛋白竞争结合，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。此外，糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药和氯丙嗪可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。,注意事项,适用于II型糖尿病，不胖的患者 一般，用磺脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的磺脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为磺脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是磺脲类的用药是这样一个用药原则，磺脲类用药一般是在饭前半

7、小时用药，适合于不胖的人用。,不适合于以下情况： 11型糖尿病。 2妊娠及哺乳期。 3严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。 4糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。,5糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。 6已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。 肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。,格列奈类药物的种类及应用,目前的格列奈类 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力） KAD-1229: 那格列奈类似物，临床试验阶段 格列奈类的应用 单用适用于轻中度患者 重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补,瑞格列奈,促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类。 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用。 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。 此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分

8、泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐时服用。,双胍类,适用于II型、肥胖的患者 双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃第一口，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,4种情况可放心用,经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。 肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。 可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。 年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。,4大副作用,乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其

9、代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。 消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。,肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。 加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。,有以下情况者，应禁用双胍类降糖药：,（）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人 （）孕期及产后的女性糖尿病患者 （）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者 （）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者 （）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 可逆性地抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶活性，降低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；,应用 可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（型单用无效） 尤适用于肥胖型糖尿病患者 尚有伏格列波糖（倍欣） 不良反应 体内几乎不吸收耐受性好、安全性高 胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类：如罗格列酮，吡格列酮。 药理作用 增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化； 增加糖原和脂质合成； 减少肝糖原输出及糖原分解； 增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性； 保护细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态； 纠正糖、脂代谢紊乱 降低糖化血红蛋白(HbAIc)水平,不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺乏则不能奏效。最突出的特点是能改善细胞功能和胰岛素抵抗。降低血糖但不引起低血糖。 可使餐后胰岛素、C肽和胰岛素原下降。 机制：直接与过氧化物酶增殖体受体结合并激活而产生作用。PPAR存在于肝脏、脂肪组织和骨骼肌中，该药能增加末梢

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