糖尿病临床思维-3课件

1、,糖尿病de临床思维,一. 糖尿病的诊断,1.1985年WHO的诊断标准：,有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol/L和/或FPG 7.8mmol/L。 无糖尿病症状， FPG 7.8mmol/L 需另一天重复检查证实。或OGTT-2h血糖 11.1mmol/L的同时还需要OGTT-1h血糖 11.1mmol/L。 OGTT-2h血糖 7.8-11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT)。,2.1996年ADA建议: FPG7.8mmol/L下调至7.0mmol/L,FPG7.8mmol/L与OGTT-2h血糖11.1mmol/L在实际 应用中缺乏良好的一致性： 当FPG7.8mmol/L时，80-99.5%OGTT-2h血糖11.1mmol/L； 当OGTT-2h血糖11.1mmol/L时，61-69%FPG7.8mmol/L； 提示FPG7.8mmol/L作为诊断点敏感性太差！ FPG 7.0mmol/L时，大血管和微血管并发症危险已 增加,1996年ADA提出空腹血糖受损(即FPG 6.1-7.0mmol/L，OGTT-2h 7.8mmol/L )的诊断概念,糖耐量低减更多地反映了

2、介于正常人和糖尿病之间的餐后高血糖状态 IFG弥补了IGT诊断标准中对空腹血糖强调不足的缺陷 流行病学和实验室研究均证实IFG 和IGT一样是糖尿病和心血管疾病发病的危险因素 IGT和IFG在发病机制上具有异质性，前者以餐后胰岛素抵抗为主，后者以空腹胰岛素抵抗为主,3.1999年新诊断标准：,糖尿病 血糖(mmol/L) 空腹 7.0mmol/L 和/或OGTT-2h/或随机 11.1mmol/L IGT 空腹 7.0mmol/L 和OGTT-2h 7.8-11.1mmol/L 空腹血糖受损(IFG) 空腹 ( 5.6?)6.1-7.0mmol/L OGTT-2h 7.8mmol/L,二.糖尿病常见分型,1型糖尿病的病变过程:,遗传易感性。携带HLA-DR3、DR4等易感基因。 某些环境因素启动了自身免疫反应如病毒感染、药物等。 免疫性胰岛炎，造成胰岛B细胞功能破坏，发生糖尿病。,1.急性起病的1型糖尿病：,多见于儿童、青少年。部分是成年人。研究发现女性第 2个发病高峰是在更年期。 起病急，症状重，自发酮症倾向。 胰岛素分泌极低甚至等于0 IAA、ICA和GAD-Ab阳性。,2.缓慢进

3、展的1型糖尿病：,又称成人晚发自家免疫性糖尿病 (Latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 从模糊的LADA现象 较清楚的认识其本质约10年时间。,LADA的临床特征：,年龄：成年发病，75%在20-48岁，平均为35.9岁。 少有肥胖(75%)，发病时的BMI平均为21.2。 迅速的体重和FPG ，药物治疗失效，自发酮症 倾向，从起病到无诱因出现酮症/酮症酸中毒的时间平均为2.7年，75%在3年以内，而依赖胰岛素治疗。 *有人建议：6个月以内未出现酮症的是LADA，出现 酮症的是急性起病的1型糖尿病。,FPG水平13.9mmol/L，75% 16 .5mmol/L 胰岛功能迅速下降，到出现酮症时的C肽水平： 空腹、1h、2h分别为0.4、0.8、0.7/nmol/L IAA、ICA和GAD-Ab阳性。特点： a.阳性率与年龄和性别无关，与病程负相关 ICA阳性率：0.5-1年80% 10年20% GAD-Ab阳性率：4年 57% 10年 30%,LADA的临床特征：,LADA的临床特征：,b.ICA阳性可表现为间断性或持续性，阳性者应跟踪

4、检测半年以上。 c.一级亲属阳性率比较高，其中高滴度发病的危险大于低滴度。 携带HLA-DR3、DR4等1型DM易感基因。 1、2、3为主要诊断点，加上5、6、7三点任何一点均可考虑LADA的诊断。,3. 2型糖尿病,占糖尿病的90-95%，分为两种类型： *以INS抵抗为主伴INS分泌不足，占80-85% *以INS分泌不足为主伴/或不伴有INS抵抗(少见),什么是胰岛素抵抗？,胰岛素抵抗是由遗传和环境因素引起，机体对胰岛素生理作用的反应性降低。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物反应受损，即胰岛素敏感性降低。 主要作用靶点在肝脏、肌肉和脂肪组织，使糖耐量受损并最终导致糖尿病。 诊断方法、标准。 胰岛素抵抗可能在2型糖尿病发生20-30年前就存在。 1American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:310314; 2Beck-Nielsen H 75:6679,糖尿病的发生被认为是“三步曲”：,高INS血症-正常血糖 胰岛B细胞功能受损，血糖开始升高(IFG/IGT) INS水平高、正常或轻度降低 糖尿病 INS水平高、降低、

5、分泌延迟 INS抵抗贯穿了2型糖尿病自然病程的全过程！,胰岛素抵抗与细胞功能,Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制；1997；第22章；P131156,大血管并发症是致T2D死亡的主要原因，必须早期预防； 且仅仅降低血糖是远远不够！，必须同时控制心血管病危险因素,2 型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,正常血糖,图1.不同糖代谢异常人群INS分泌和抵抗特点,2003年第9届全国糖尿病会议发言,图2.不同糖代谢异常人群空腹INS和血糖特点,图3.不同糖代谢异常人群2hINS和血糖特点,胰岛素抵抗的时空概念,型 糖尿病,中心性 肥胖,高血压, TG HDL, PAI-1 纤维蛋白原,内皮功能障碍 心血管疾病,多囊卵巢 综合征,胰岛素抵抗高胰岛素血症,WHO (1999)关于代谢综合征的工作定义,基本要求： 糖调节受损或糖尿病及/或 胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下1/4位以下） 尚有下列2个或更多成份： 动脉压增高140/90mmHg 血甘油

6、三酯增高1.7mmol/L及/或低HDL-C，男性0.90，女性0.85)及/或BMI30kg/m2 微量白蛋白尿20g/min或白蛋白/肌肝30mg/g,NCEP-ATPIII诊断代谢综合征的标准,具备下列3个或更多指标 空腹血糖110mg/dl 血压130/85mmHg 甘油三酯150mg/dl HDL-C 男性102cm，女性88cm,3.1 以INS抵抗为主糖尿病的临床特点,多发于中老年。目前发病有提前趋势 起病常常隐匿，患者常因合并症就诊而发现糖尿病 多超重或肥胖，尤其是腹型肥胖。或者既往有超重或肥胖史。女性患者既往可能有妊娠糖尿病史或巨大胎儿史 有INS抵抗的临床表现如高血压、高甘油三酯血症、CHD、高尿酸血症等等 二甲双胍或胰岛素增敏剂有良好的效果,3.2 以INS分泌不足为主糖尿病的临 床特点,病因：胰岛B细胞发育及分泌存在着缺陷。 特点： 不胖或者消瘦 INS抵抗表现不明显或者轻微 磺酰脲类药物效果较好 较早需要胰岛素治疗,胰岛素抵抗并不是2型糖尿病的专利,研究发现1型糖尿病患者也可以具备胰岛素抵抗： 具备胰岛素抵抗的临床表现如：肥胖、血脂紊乱、高血压等 胰岛素+二甲

7、双胍或胰岛素增敏剂治疗有良好的效果 有的文献将此类患者称为“1+2型糖尿病”,三. 鉴别诊断,1型和2型糖尿病的鉴别,年龄： 1型DM多见于儿童、青少年。LADA平均年龄为35.9岁。2型DM多发于中老年，但不是绝对的 起病的方式： 1型DM起病急，症状比较重，患者常常能准确描述出什么时间出现的症状。2型DM发病缓，症状轻，常因别的病就诊发现DM,1型和2型糖尿病的鉴别,酮症倾向： 1型DM无明显诱因出现酮症，2型DM一般不出现酮症，在应激状态下出现酮症 症状： 2型DM患者肥胖、INS抵抗表现比较重。而1型DM少肥胖、常伴有其它一些自家免疫性疾病如Graves病，桥本氏病，白 癜风等。但不是绝对的,1型和2型糖尿病的鉴别,胰岛功能： 1型DM胰岛素及C肽分泌低下，甚至为0。2型DM胰岛素释放曲线可以高峰后移，可以空腹、1、2小时偏高，但随着病程延长曲线低平 治疗效果： 1型DM依赖胰岛素，2型DM尤其是INS抵抗比较重时，用胰岛素往往效果不好,1型和2型糖尿病的鉴别,ICA： 1型DM早期阳性率80%，2型DM阳性率2-10% 家族史： 2型DM多见,四.糖尿病的治疗,治疗原则,1.

8、饮食治疗 2.运动治疗 3.药物治疗：要根据病情、年龄、肝肾功能、胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能状况，体重，有无并发症等选择,抗糖尿病药物的分类,降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂（SU ,格列奈） 抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲双胍 ，减肥药（赛尼可）？ 减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂,常用磺脲类降糖药,- 药名 剂量 剂量范围 达峰时间 半衰期 作用时间 次数/d (mg) (mg) (小时) (小时) - 优降糖 2.5 1.25-15 2-6 10-16 16-24 1-3 达美康 80 40-320 10-12 24 1-2 美吡达 5 2.5-30 1-2 2-4 10 1-3 糖适平 30 15-180 1-2 8 1-3 瑞易宁 5 5-20 6-12 7 24 1 格列美脲 2 1-8 5-9 16-24 1 -,磺脲类降糖药作用机制之一：胰内作用,药物 胰岛B细胞受体 抑制ATP敏感K +通道 K +通道关闭 细胞内K+, 正电荷, 细胞膜去极化 电压依赖的Ca+通道开放 细胞外Ca+进入到细胞内 刺激胰岛素分泌,磺脲类降糖药作用机制之二：胰外作用,药物 肝脏及外周组织 提高它们 对胰岛素的敏感性减少肝糖原分解和肝 糖输出，增加外周组织靶细胞胰岛素受体 数目 改善胰岛素抵抗,磺脲类药物的选药原则,老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类(格列吡嗪、糖适平 ),轻-中度肾功能不全患者可选用糖适平,病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病人可选用中- 长效类药物(格列吡嗪控释片、格列美脲、达美康 ）,可作为非肥胖2型糖尿病人一线用药，其作用基 础是有一定量胰岛素分泌,磺脲类降糖药的不良反应,低血糖：最常见。以优降糖最重，持续时间最长(3.4%)。达美康为3.1%。糖适平为1.0%。美吡达为0.59%。 体重增加 胃肠道反应：恶心、上腹部胀(少见) 肝功损害：少见 皮疹：少见 血液系统损害：白血球、血小板减少(少见),磺脲类降

《糖尿病临床思维-3课件》由会员F****n分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病临床思维-3课件》请在金锄头文库上搜索。