消化内科-急性胰腺炎课件
67页1、1,第四篇 消化系统疾病,急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis),弋矶山医院消化内科 何池义,概述,定义:自身消化的化学性炎症 MAP(mild acute pancreatitis) SAP(severe acute pancreatitis) 发病情况:多见于青壮年,国内女性多于男性,国外男性多于女性,病因及机制,胆道疾病:国内最常见 大量饮酒和暴饮暴食 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌与代谢障碍:高钙、高脂 其他:感染 药物,胆道疾病,“共同通道”学说 (70%-80%) 梗阻:胆管压力超过胰管压力 Oddi括约肌功能不全:十二指肠液反流入胰管 胆道炎症:细菌毒素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱等通过胰间淋巴管交通支扩散到胰腺,激活胰酶,大量饮酒和暴饮暴食,乙醇刺激胃酸分泌增加:胰泌素、缩胆囊素分泌,胰外分泌增加 刺激oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿:胰液排出受阻,使胰管内压增加,排出受阻 长期酒癖者常有胰液蛋白含量增高,沉淀形成蛋白栓,致胰液流出不畅,胰管阻塞,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞 当胰液分泌旺盛时胰管内压增高,使胰管小分支和胰腺泡破裂,胰液
2、与消化酶渗入间质,引起急性胰腺炎 少数胰腺分裂症(系胰腺胚胎发育异常):副胰管经狭小的副乳头引流在部分胰腺的胰液,相对狭窄而引流不畅,手术与创伤,腹腔手术:特别是胰胆或胃手术,腹部钝挫伤。可直接或间接损伤胰组织与血液循环供应引起胰腺炎: ERCP:可因重复注射造影或注射压力过高,产生胰腺炎,内分泌与代谢障碍,任何引起高钙血症的原因,如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等,均可产生胰管钙化,增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活 家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着或胰腺脂肪栓塞 妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症也偶可发生急性胰腺炎。,其他,感染:多数较轻,随感染痊愈而自行消退,如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、EchO病毒和肺炎衣原体感染等。 药物:利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织,使胰液分泌或粘稠度增加,引起急性胰腺炎。 特点:多发生服药最初2月,与剂量不一定相关,发病机制,病因不同,致病途径不同,但有共同的 发病过程:胰腺自身消化 1. 酶原激活 2. 胰腺导管通透性增加,活性酶渗入胰腺组织,正常胰腺的消化生理,胰腺分泌的消化酶有两种形式 有活性的酶(如淀粉
3、酶、脂肪酶、和核糖核酸酶) 无活性的酶(以前体或酶原形式存在,如各种蛋白酶均以蛋白酶原存在) 正常情况下胰液进入十二指肠后,在肠激酶作用下被激活对食物进行消化,正常胰腺的防御作用,血液循环充沛 酶原颗粒与细胞质是隔离的 胰管内富含胰蛋白酶抑制物质,机理,磷脂酶A2:引起胰实质凝固性坏死、脂肪坏死及溶血 弹性蛋白酶:溶解血管的弹力纤维引起出血和血栓形成 激肽释放酶:可使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽导致休克 脂肪酶:参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用 炎症介质,病理,急性水肿型:大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊,质脆,胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎症细胞浸润,可见散在点状脂肪坏死,无明显胰实质坏死和出血。 急性坏死型:大体上表现为红褐色或灰褐色,并有新鲜出血区,分叶结构消失。有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑,病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死,细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。,临床表现,腹痛:为本病的主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀:呕吐后腹痛并不减轻。酒精性胰腺炎患者
4、的呕吐常在腹痛时出现,胆源性胰腺炎患者的呕吐常在腹痛后发生 发热:多数患者有中度以上发热,持续3一5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染,如胰腺脓肿或胆道感染等,临床表现,低血压或休克:仅见于出血坏死型胰腺炎,主要原因为有效血容量不足 水电解质及酸碱平衡紊乱:呕吐频繁可有代谢性碱中毒 其他:如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征,胰性脑病,腹痛的特点,常在饮酒和饱餐后发生 疼痛部位多在中上腹 程度轻重不一 可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛 呈持续性,可有阵发性加剧,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛 不能为一般胃肠解痉药缓解,进食可加剧 水肿型腹痛3一5天即缓解。出血坏死型病情发展较快,腹部剧痛延续较长,腹痛的机制,胰腺的急性水肿,炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢; 胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织; 胰腺炎症累及肠道,肠充气,肠麻痹; 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛,主要体征,急性水肿型胰腺炎:腹部体征较轻与主诉腹痛程度不相符 急性出血坏死型: 腹膜炎体征 Grey-turner征:胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下,致两侧
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