腹痛的鉴别诊断 上下腹部及全腹部

1、2019/4/21,腹痛的病因,来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病,2019/4/21,“腹痛”的鉴别诊断,上腹部疼痛 1.急慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.胃癌 4.胆石症、胆囊炎 5.胆道回虫症 6.化脓性胆管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肺炎、急性心梗,2019/4/21,右下腹疼痛 1. 急性阑尾炎 2. 肠结核 3.Crohn病 4.卵巢蒂扭转 5.右侧输尿管结石 6. 异位妊娠,2019/4/21,左下腹疼痛 1. 急慢性肠炎 2. 细菌性痢疾 3. 溃疡性结肠炎 4. 大肠癌 5. 肠易激综合征 6. 左侧输尿管结石,2019/4/21,全腹疼痛 1.消化性溃疡穿孔 2.急性腹膜炎 3.异位妊娠 4.肠梗阻 5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂 6.糖尿病酮症 7.肠系膜动脉栓塞,2019/4/21,一、急性腹痛与年龄性别的关系 1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。 2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青

2、壮年多见。 3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。 4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。 二、急性腹痛与既往史、诱因的关系 1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。 2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。 3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。 4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。,2019/4/21,三、腹痛部位 1.胆囊炎；2.阑尾炎；3.肾绞痛；4.小肠绞痛；5.大肠绞痛。 四、腹痛的性质和程度 1.消化性穿孔：突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性 中上腹疼痛。 2.胆绞痛、肾绞痛：逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转不安、 呻吟、冷汗。 3.胆管、胰管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。,2019/4/21,五、急性腹痛的放射痛 1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、 右后背放射。 2.胰腺炎向左腰放射。 3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。 4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。 六、急性腹痛的伴随症状 1.血尿；2.腹泻；3.呕吐、腹胀、肛门停止排气； 4.血便；5. 休克；6.寒战、高热、黄疸。 七、体格检查及辅助检查的相关征象,2019/4/21,

3、上腹部疼痛 1.急慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.胃癌 4.胆石症、胆囊炎 5.胆道回虫症 6.化脓性胆管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肺炎、急性心梗,2019/4/21,第1节 急性胃炎(acute gastritis) 指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血等的急性炎症。又称急性胃粘膜损害。 病因和发病机制：包括感染、急性应激、药物、 缺血和胆汁反流等。 临床表现：上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退 等。可有恶心、呕吐、呕血或黑粪。,2019/4/21,第2节 慢性胃炎(chronic gastritis) 系胃粘膜的慢性炎症病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，中性粒细胞、酸性粒细胞可少量存在。 Hp感染是慢性胃炎最主要的病因；自身免疫、十二指肠液反流、门脉高压、右心衰及尿毒症等是致病因素。 临床分为：慢性胃窦炎和慢性胃体炎。病程迁延，以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐等。A型胃炎可伴有贫血，出现舌炎、舌萎缩和周围N病变如四肢感觉异常。,2019/4/21,病理分为：慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃 炎和慢性萎缩性胃炎。 诊断： 1.胃液分析 A型胃炎用五肽促胃液素试

4、验 无胃酸分泌。 2.血清学检查 可测得抗壁细胞抗体和抗内因 子抗体； A型胃炎血清促胃液 素水平常明显增高，B型胃炎 血清促胃液素水平常下降。 3.胃镜检查 4.VitminB12吸收试验,2019/4/21,第3节 消化性溃疡(peptic ulcer) 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。 防御和修复机制包括：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。 发病机制：1. Hp感染一方面诱发局部炎症和免疫反应，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾体类抗炎药。3.胃液排空加快或延迟。4.应激因素。,2019/4/21,病理：DU多发生在球部，前壁比较多见； GU多在胃角和胃窦小弯。 临床表现： 1.慢性过程呈反复发作，病史可达几年或十几年。 2.发作呈周期性和季节性，多在秋冬和冬春之交 发病。 3.发作时上腹痛呈节律性。DU常有空腹痛，进 食后缓解，午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出 现较早，约在餐后1/2-1h出现，至下次餐前 自行消失。午夜痛不如

5、DU明显。 4.如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能 被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然 迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。,2019/4/21,消化性溃疡的几种特殊类型 （一）无症状性溃疡 约占1530%。 （二）老年人消化性溃疡 位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。 （三）复合性溃疡 DU往往先于GU；幽门梗阻发生率高；事业恶性机会较少。 （四）幽门管溃疡 常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛；抗酸药反应差；易发生幽门梗阻；穿孔或出血等并发症较多。 （五）球后溃疡 X线和胃镜易漏诊；夜间痛和背部放射痛更为多见；易出血。,2019/4/21,实验室检查 1.Hp检测大多阳性 2.胃酸分泌：GU正常或低于正常；DU则增多； 如果BAO15mmol/hMAO60mmol/h， BAO/MAO60%，提示有促胃液素瘤的可能。 3.血清促胃液素测定：一般与胃酸分泌成反比，促 胃液素瘤时两者同时升高。 诊断 （一）X线钡餐检查：直接征象是龛影； 间接征象包括胃大弯侧痉挛性 切迹、十二指肠球部激惹和球部畸型等。 （二）胃镜检查和活检：对良、恶性溃疡的鉴别和确 诊有更

6、好的准确性。,2019/4/21,第4节 胃癌(gastric cancer) 多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡间不能保持动态平衡，多种因素参与胃癌的发病。 Hp感染：浅表性炎症、萎缩、肠化、不典型增生，在这基础上易发生癌变，另外Hp还是一种硝酸盐还原剂。 霉粮和高亚硝酸盐的食物：长期作用于胃粘膜可致癌变。 病理学上不典型增生被视为癌前病变。,2019/4/21,胃癌的好发部位 胃窦58%、贲门20%、胃 体15%、全胃或大部分胃7%。 早期：不超过粘膜下层； 中期：已侵入肌层； 晚期：已侵入浆膜层或浆膜外层组织。,2019/4/21,临床表现 症状：早期胃癌多无症状，也无体征。 进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛， 常有纳差、食无味、体重减轻。 主要体征为：腹部肿块； 左锁骨上窝Virchow淋巴结肿大； 直肠周围结节性架板样肿块 (blumer shelf)； 卵巢Krukenberg瘤； 转移至肝及腹膜而产生腹水等。,2019/4/21,胃癌的诊断： 主要依赖x线钡餐检查和胃镜加活检。 下列情况应进行胃镜检查： 1. 40岁以上，近期出现消化不良，或呕血

7、黑粪者； 2. 五肽促胃液素试验缺乏胃酸者； 3. 慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典 型增生者； 4. 胃溃疡治疗两个月无效者； 5. X线检查发现胃息肉2cm者； 6. 胃切除15年以上，应每年定期胃镜随访。,2019/4/21,第5节 急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis) 病因：胆管结石；胆道回虫；胆管狭窄；原发 性硬化性胆管炎；胆肠吻合术后等。 基本病理是：胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。 感染菌主要有：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、 假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。 诊断：1.胆道疾病史； 2.除胆道感染三联征Charcot（腹痛、寒战 高热、黄胆）外，还可出现休克、中枢N抑 制（即Reynolds五联征）。 3.化验和B超检查。,2019/4/21,第6节 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 病因：一、胆道疾病 二、胰管阻塞 三、大量饮酒和暴饮暴食 四、手术与创伤 五、高钙、高脂血症 病理：水肿型和出血坏死型,2019

8、/4/21,临床表现： 以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。 1.腹痛呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部 放射，不能为一般解痉药缓解，进食后加剧。 2.低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎。 3.水电解质及酸碱平衡紊乱多见。 4.重症胰腺炎可并发MSOF。,2019/4/21,急性出血坏死型患者： 有急性腹膜炎体征；可伴有麻痹性肠梗阻； 可出现腹水； 可见到两胁腹部皮肤呈暗灰蓝色 （Grey-Turner），脐周皮肤青紫色（Cullen）。 低钙引起手足搐搦者预后不佳。 起病23周后常继发感染形成脓肿；34 周后可形成假性胰腺囊肿。,2019/4/21,实验室检查： WBC增多； 血淀粉酶在起病后612h升高， 尿淀粉酶在起病后1224h升高。 血清淀粉酶超过正常5倍即可确诊 淀粉酶/内生肌酐清除率比值升高； 血清脂肪酶测定,1.5U,持续7-10天； 血清正铁血白蛋白阳性。,2019/4/21,右下腹疼痛 1. 急性阑尾炎 2. 肠结核 3.Crohn病 4.卵巢蒂扭转 5.右侧输尿管结石 6. 异位妊娠,2019/4/21,第7节 急性阑尾炎(acute app

9、endicitis) 病因：1.阑尾管腔阻塞（淋巴滤泡增生、粪石、 食物残渣、蛔虫、炎性狭窄等） 2.细菌入侵 病理分型： 1.急性单纯性阑尾炎 2.急性化脓性阑尾炎 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 4.阑尾周围脓肿,2019/4/21,急性阑尾炎的转归： 1.炎症消退；2.炎症局限化；3.炎症扩散。 临床症状和体征： 1.腹痛 开始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（68h） 后转移并局限于右下腹。不同位置的阑尾炎， 疼痛部位也不同，如：盲肠后位阑尾炎；盆 腔阑尾炎；肝下区阑尾炎；左下腹阑尾炎。 2.胃肠道症状 恶心、呕吐、腹泻等。 3.全身症状 发热。 4.右下腹压痛 5.腹膜剌激征象 6.右下腹包块,2019/4/21,急性阑尾炎的诊断： 1.典型的转移性右下腹疼痛； 2.麦氏征阳性； 3.外周血WBC增高； 4.排除其它可能的疾病。,2019/4/21,第8节 肠结核(intestinal tuberculosis) 病因：主要由人型结核杆菌引起。 多在回盲部引起结核病变，其它部位 依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、 阑尾、十二指肠和乙状结肠，少见直肠。 病理：渗出性；溃疡型；增生型。,2019/4/21,临床表现 1. 腹痛 多位于右下腹，有时在进食时 诱发，便后有不同程度的缓解。 2. 腹泻和便秘 粪便呈糊样，不含粘液 或脓血，不伴里争后重 。 3. 腹部肿块 见于增生型肠结核。 4. 全身症状和肠外结核表现。,2019/4/21,诊断 1. 青壮年患者有肠外结核，主要为肺结核。 2. 腹泻腹痛，腹部肿块，右下腹压痛，肠梗 阻，伴有发热、盗汗症状。 3. X线钡餐或钡灌肠发现回盲部有激惹、肠 腔狭窄、肠断缩短变形、钡影跳跃征象 （stierlin sign）。 4. 结核菌素试验强阳性。,2019/4/21,第9节 Crohn病 是病因未明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，属于炎症性肠病(inflammatory bowel dise

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