临床生物化学-营养状况的评估及的生物化学监测课件

1、第九章 营养状况的评估及 生物化学监测,KEY POINTS,Definition of nutrient, nutrient requirements and its physiological function. Kind and application of nutrition support. Items of clinical nutrition assessment including physical and biochemical examination, definition and significance of every item. Main biochemical changes in nutrition disorders. Biochemical measurements for nutrition disorders.,Major Objectives,了解：营养物质及其供给量、营养物质与机体功能的关系。 熟悉：临床营养支持、临床营养状况的评估方法 。 掌握：营养状况的生物化学检验。 重点：营养状况的生物化学检验 难点：营养状况的临床评估 。,Brief

2、 Contents,第一节 临床营养学概述 第二节 临床营养状况的评估方法 第三节 营养失调的生物化学检验,第一节 临床营养学概述,一、营养素及营养素供给 二、营养物质与机体功能的关系 三、临床营养支持,临床营养学是临床医学的重要组成部分，它研究的内容主要包括： 疾病的发病机制中，营养因素所起作用； 在疾病状态下，营养素代谢紊乱所造成的后果； 各种疾病对营养素的需求和供给方法。临床营养学由诊断学和治疗学两方面内容组成。,一、营养素及营养素供给,（一）营养和营养素 营养（nutrition）是指摄取食物，经过体内的消化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作为构建组织器官的材料、满足生理功能和体力活动需要的过程。 营养素（nutriment）指食物中可被人体消化吸收，对人体有益的化学物质，包括蛋白质、糖类、脂类、维生素、矿物质和水等6大类。,（二）营养素的需要量和供给量 营养素的需要量是维持人体良好的健康状态所需要的最低量；供给量是能满足人群中绝大多数人需要的摄入量，是根据需要量制订的，受到性别、年龄、体重、劳动热量消耗的影响，以及一些特殊的生理因素如妊娠、哺乳等情况的影响。我国195

3、5年开始采用“每日膳食中营养素推荐供给量”(recommended dietary allowance, RDA) 1998年开始制定并在2000年出版了中国居民膳食营养素参考摄入量，包括以下4项内容。,1. 平均需要量(estimated average requirement, EAR) 是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值。 2. 推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（9798）个体需要量的摄入水平。,3.适宜摄入量 适宜摄入量（adequate intake, AI）是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。 4. 可耐受最高摄入量 可耐受最高摄入量(tolerable upper intake level, UL)是平均每日可以摄入该营养素的最高量。,（三）能量来源 人体的一切生命活动都需要能量，如物质代谢的合成反应、腺体分泌、肌肉收缩等等。这些能量主要来源于食物。蛋白质、脂肪和碳水化合物经体内氧化释放能量，将他们统称为产能营养素和热源质。能量单位国际

4、上以焦耳（Joule, J）表示。,（四）能量消耗 成年人能量消耗主要用于维持基础代谢、体力活动及食物生热效应；孕妇还包括乳房、子宫、胎盘、胎儿生长及体脂储备；儿童和青少年的能量消耗还要满足生长发育需要；创伤病人的康复也需要能量。,基础代谢(basal metabolism)指人体在基础状态下的能量代谢。即在清晨睡醒、心理安静，不受精神紧张、食物、肌肉活动和环境温度等因素的影响状态下的能量代谢。 基础代谢的测量在周围环境温度恒定（1825）。人处于饥饿（进食后1214小时）、清醒、静卧和全身肌肉尽量松弛的情况下进行。,基础代谢率(basal metabolism rate, BMR)是指单位时间内的基础代谢。根据身高、体重求出体表面积，再按体表面积与该年龄的基础代谢率即可计算出基础代谢消耗的热量。 按Harris和Benedict提出的公式可直接计算出24h的基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE)： 女: BEE(卡/24h)655.0969.563体重(kg)+ 1.850身高(cm)4.676年龄(岁) 男: BEE(卡/24h)66.47313

5、.752体重(kg)+ 5.003身高(cm)6.755年龄(岁),二、营养物质与机体功能的关系,营养物质与人体的生长发育、健康状况和存活等密切相关。营养物质提供人体活动所必需的能量，是构成机体组织和器官、维持组织修复和促进生长发育的物质基础，此外，营养物质具有多种重要的生理作用。已证实营养与临床医疗过程密切相关，如营养不良妨碍伤口的愈合，损伤机体的免疫力，影响肌肉功能和精神状况，还延长患者的治疗时间，增加医疗费用。,（一）营养素与伤口愈合 营养不良病人的创伤愈合延迟，导致不充分或不完全的创伤愈合，使机体对外界环境的保护屏障被破坏，细菌容易通过创口入侵使病人受到感染，严重感染会造成多个组织、器官的损害。,蛋白质缺乏可以通过多种因素影响创伤愈合，如减少纤维母细胞增殖、蛋白多糖和胶原蛋白合成，减低成血管作用，减少淋巴的形成和妨碍伤口重塑等。 碳水化合物和脂肪在创伤愈合中的作用目前了解较少。葡萄糖是多数组织和细胞包括白细胞的主要能量来源，碳水化合物和脂肪供给能量能起到节约蛋白质的作用。,创伤痊愈的一些关键的步骤依赖特定矿物辅助因子的存在。例如，胶原分子的聚合作用需要镁和铜作为必需因子；锌是多

6、种酶系统包括RNA和DNA聚合酶、DNA反转录酶的辅助因子，已经证明锌缺乏与创口肉芽组织形成的减少和创口裂开等有关，炎症细胞的增殖对于痊愈过程中的炎症期来说不可缺少，确保足够的胶原形成需要成纤维细胞的增殖，锌缺乏会损害细胞的增殖和胶原形成而阻碍创伤愈合；创伤痊愈的最后阶段中，伤口的重塑和胶原蛋白的降解需要钙。,一些维生素在创伤痊愈的过程中是必需的。抗坏血酸的缺乏使胶原聚合减少，影响胶原蛋白合成和功能；抗坏血酸也对中性粒细胞过氧化产物的生成和杀菌是必需的。VitA对细胞分化和上皮细胞的保持是必要的，同时也对转谷氨酰胺酶的诱导作用很重要，巨噬细胞的功能、纤维蛋白凝块的稳定和细胞黏连性都包含了谷氨酰胺转移酶催化的反应。,(二)营养物质与免疫功能 营养不良病人的感染率和死亡率明显高于营养良好的病人。麻疹、肠胃炎或其他的传染性疾病合并蛋白质-热能营养不良的患儿，死亡率升高约50倍。 1蛋白质 蛋白质缺乏往往同能量不足一起发生,称为蛋白质-能量营养不良症(protein-energy malnutrition, PEM) 。,已经证实蛋白质-能量营养不良与巨噬细胞、T细胞和B细胞数量的减少有关。严

7、重营养不良时胸腺、脾脏和淋巴结的大小、重量、组织结构、细胞密度和细胞分布都有明显变化；淋巴细胞总数和占白细胞总数的百分比减少。随着膳食中的蛋白质的进一步减少，体重、血红蛋白和血清白蛋白降低，血清免疫球蛋白的合成亦减少，影响机体的防御机制，总补体及补体C3可能处于临界水平，但合并感染时使补体消耗增加；血浆和白细胞中溶菌酶的活性降低；血清运铁蛋白的浓度经常降低，并且与营养不良的程度相关。,2矿物辅助因子和维生素 大多数维生素和矿物质的缺乏与免疫力的减低有关。 视黄醛可以提高抗体的产生，使T细胞增殖，增加泪液、汗液和唾液中的溶菌酶的含量； VitE缺乏对免疫应答产生多方面的影响，包括对B、T细胞介导的免疫功能的损害； VitB6缺乏会造成胸腺重量减小、脾发育不全、淋巴结萎缩，使外周血液中的淋巴细胞数减少、抗体的合成降低； VitC可通过提高人体内其他抗氧化剂的水平而增强机体免疫功能。,研究矿物辅助因子与免疫功能关系时发现： 铁缺乏时核糖核酸酶活性降低，肝、脾和胸腺蛋白质合成减少，导致免疫功能异常； 锌缺乏使参与免疫的组织器官萎缩，含锌的酶类活性受抑制，导致体液和细胞免疫均发生异常； 铜缺乏可

8、能通过影响免疫活性细胞的铜依赖性酶而介导其免疫抑制作用，还可影响网状内皮系统对感染的免疫应答，使吞噬细胞的抗菌活性减弱； 硒具有明显的抗肿瘤和免疫增强作用,3脂肪 脂肪酸的组成和脂肪摄取总量能调节免疫反应。改变膳食中的脂肪含量以及饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例，引起淋巴细胞功能的改变。高浓度多不饱和脂肪酸抑制细胞免疫；膳食中缺乏多不饱和脂肪酸，尤其是必需脂肪酸，常常引起体液免疫反应下降。,(三)营养物质与肌肉功能 骨骼肌的消耗是蛋白质-能量营养不良症的明显效应，其发生的速度和骨骼肌重量的减少成比例。由于肌肉分解代谢增强可造成临床病人预后不良。 (四)营养与神经系统的功能 一些营养物的缺乏可以损害神经组织的发育和功能，最多见于儿童。,三、临床营养支持,临床营养支持是治疗病人的重要手段之一，包括肠内营养和肠外营养两部分。他们是综合治疗的组成部分，可以提供合理平衡的营养，增强患者的抵抗力，还可以提高患者对手术和麻醉的耐受性，减少术后并发症，促进康复。,（一）肠内营养（enteral nutrition, EN） 指对消化功能差或衰竭而不能耐受正常饮食的病人，选择适当的途径，给以特制的营养配方

9、来支持病人的营养，以促进病人疾病康复的治疗方法。 肠内营养适应范围广，方法简便易行，费用比静脉营养低，营养素通过消化道吸收，其利用更符合生理，并且保持对消化道的适当负荷，有助于维持消化道粘膜结构和屏障功能的完整性，避免静脉营养并发症和肠道废用对全身免疫及营养代谢功能的损害。,1肠内营养制剂 肠内营养制剂主要分为分为单体和多聚体食物2类。 单体组成的为要素饮食。 多聚体饮食为大分子营养素组成的非要素饮食。,要素饮食是指从自然食物中提取、制备的，能直接被肠胃吸收的营养要素，如氨基酸，葡萄糖，脂肪，矿物质和微量元素、维生素组成的混合物。适用于不需要消化即可直接吸收的空肠喂养。 非要素饮食指由天然食物配制的流质饮食、混合奶、匀浆饮食以及用大分子营养素按一定处方组成的各种制剂。适用于需要消化方可以吸收的胃内喂养。,2肠内营养的途径 （1）口服方法：是最经济、安全、简便的提供全面营养的方法，且符合正常的营养生理过程。凡是患者意识清楚，咀嚼和吞咽正常者、消化功能正常或仅有轻微异常者、手术和麻醉方式不影响消化功能者，应该采用口服方式提供营养。 （2）管饲喂养：通过导管把营养液输入消化道内，保证患者获得足够的营养素。是肠内营养最主要方式之一。凡是小肠具有吸收营养素功能者、有肠内营养治疗适应症、不能主动经口摄食或经口摄食不足者，均可管饲肠内营养。,（二）肠外营养 肠外营养（parenteral nutrition，PN）指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体正常代谢的目的。当病人被禁食，所有营养物质均经过静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total paraenteral nutrition, TPN）。,肠外营养适用于以下患者：营养不良； 消化器官或胃肠道疾病导致的胃肠功能紊乱和障碍，如急性胰腺炎，肠梗阻，短肠综合症等；高分解代谢状态，如严重感染，烧伤等； 围手术期；抗肿瘤治疗期间；低体重新生儿；57天以上不能正常进食者。 严重循环、呼吸衰竭，严重水、电解质紊乱，肝、肾功能衰竭，不宜常规应用PN。,1肠外营养的营养素 PN所需的营养物质包括复合氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、维生素、电解质和微量元素等。静脉营养液没有统一的处方，但须按照病人的性别、年龄、体重或体表面积以及病情需要而定。 2

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