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内科-血液科-止血与凝血障碍检查课件

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  • 上传时间:2019-04-21
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    • 1、止血与凝血障碍检查,Disorders of hemostasis and coagulation,四川大学华西医院 血液科 廖小梅,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁(vessel wall),血小板(platelet),凝血系统(coagulation system),抗凝及纤溶系统(anticoagulation and fibrinolytic),凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,(一)血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时,管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧

      2、性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,(二)正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎

      3、症 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 (一)静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如:GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面(PF3),二、血小板在止血机能中的作用, 包膜,(一)静态下血小板形态,膜下:微管与微丝框架 变形 活化 胞浆:血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒: -颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能(adhesion function) 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白(Fn),(二)血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂: ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能(aggregation function),IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 :(release reaction),指血小

      4、板在诱导剂的作用下,将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能(小结), 维持血管壁的完整性,毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓 释放活性物质,促进血小板聚集,增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩,形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段,两个途径 (内源性、外源性),第一阶段:凝血酶原激活物形成 第二阶段:凝血酶形成 第三阶段:纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个,按罗马字命名的有12个,尚有高分子量激肽原(HMWK),激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生,其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk,称Vitk依赖因子 正常情况下,所有因子都处于无活性状态,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III

      5、Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程(瀑布学说),PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子(III),XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子:,所需时间:,X Xa,(凝血旁路),VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,四 、正常抗凝及纤溶系统,(一)细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,(二)体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III(antithrombin III,AT-III) AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C

      6、系统,蛋白C(Protein C, PC) 蛋白S(Protein S, PS) 血栓调节素(thrombomodulin, TM) 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它, 肝素辅因子-(HC-) 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素(heparin) 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,(三)纤维蛋白溶解系 (fibrinolysis,纤溶系统),主要作用:分解纤维蛋白(原),清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞,保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白(原)产物

      7、统称为FDP,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示:毛细血管脆性、通透性 2. 常见于: 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,二、出血时间(bleeding time,BT),原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深,观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法

      8、2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意 义,2. BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常:血小板无力症或药物 影响(如阿斯匹林、潘生丁) 血管壁异常:遗传性毛细血管扩张症 综合:血管性假性血友病(VWD)、DIC,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,三、血小板计数(Platelet count),参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍:再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多:ITP、SLE、脾亢 消耗过多:DIC、TTP,2血小板增多 一过性增多: 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多: 骨髓增生性疾病:慢粒、真红、 原发性血小板增多症,意 义,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,四、血块退缩试验 (clot retraction test, CRT),方法,全血标本注入试管中,静置,观察 析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,参考值,30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全: 析出的血清 全血量, 40-50%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2退缩不良见于: a) 血小板功能异常或量(尤其50109/L) b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 F、F缺乏,五、凝血时间(clotting time, CT),原理 观察血液自离体后,到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成(血液凝固),XII XIIa,参考值 6-12min(试管法),意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长: 1. 因子、严重减少,如血友病 2. 凝血酶原严重减少,如严重肝病,阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少,如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态(hyperco

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