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病历书写规范-(2)

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  • 卖家[上传人]:F****n
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  • 上传时间:2019-04-21
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    • 1、病历书写基本规范,宁强县天津医院 谢星斌,概 述,病历的定义: 病历是医疗部门在临床诊疗过程中,记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷,是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。 包括:,1、门(急)诊病历,2、住院病历,概 述,病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案; 4)医院管理中重要的信息资料; 5) 医疗保险依据,支付凭证。,概 述,病历书写: 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。,病历书写的基本要求,病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 具体要求: 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水 。,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,微机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历书写的基本要求,具体要求: 2、使用中文:文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 3、规范使用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体

      2、征、疾病名称等可以使用外文。,杜绝自造字、白字、错别字。,按人民卫生出版社出版的(英汉医学字典)为准。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写的基本要求,有明显涂改 单向否决,病历书写的基本要求,具体要求: 4、病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 5、病历按照规定书写完成后,必须由相应医务人员签名。,2010.2.28. 16:30,医务人员亲笔签名,必须签署全名。 摹仿或代替他人签名 单向否决,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,病历书写的基本要求,具体要求: 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。,病历书写的基本要求,具体要求: 7、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活

      3、动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;,无患者的授权委托书 扣5分,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,患者因病无法签字时,应当由其授权人员签字:,病历书写的基本要求,具体要求: 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,门诊病历基本原则和基本要求 门诊病历主要形式:门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容:病历首页(病历封面)、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历大小:18.5 X 13cm 时限要求:当时记录,急救病人在抢救结束后立即补记,门诊初诊病历(一) 基本要求为“五有一签名”:主诉、病史、体检、诊断、处理和签名 须注明就诊日期和时间 病史要重点描述本次患病的主要诊状及其发展过程,其它伴随诊状和院外诊断、检查、治疗情况略述,与本次患病

      4、有关的既往史、家族史、个人史也应略写,门诊初诊病历(二) 体格检查记录重点:一般情况(T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器(心、肺、肝、脾) 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果,并注明检查时间和医院 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”,门诊初诊病历(三) 处理意见 所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法,最好用中文表达法 需要注意的其他问题:如休息、饮食、是否需要随访,是否要作进一步检查等 如果牵涉到别的科室疾病,尚需写上请别的科室会诊,门诊复诊病历 只限于同一次患病的几次就诊过程 重点记录上次诊治后的病情变化,与前次诊状相同者可用“病史同前” 体检记录要求同初诊一样,但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 对前次以确诊者,如诊断无变化,可写“诊断同前”,急诊病人病历(一) 一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录 就诊时间应记录到时、分 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者(包括姓名、与病人的关系等) 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等,急诊病人病历(二) 如在急诊实施了抢救和初步处置,应在“处理”一栏中详细记录抢

      5、救过程。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因,注明抢救者姓名 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围,门诊观察病人病历 属于留观病例,则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化,结束观察、离开医院时应记录离院时的症状和体征,并注明回家后的治疗方案及注意点 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化,则应由原诊治医生及时补记,门诊病历常见问题 封面填写不全,(本书未明确填写的责任人,可由挂号人员或接待护士填写) 缺就诊日期、缺主诉 病史叙述或体检过于简单 诊断不规范甚至未写 治疗措施不具体或不合理 字迹潦草难辩,签名不正规,住院病历书写要求及内容,住院病历内容包括: 住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,入院记录,是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而

      6、成的记录。其形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录书写要求,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成, 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,缺入院记录(实习医生代写视为缺入院记录),单向否决,首页医疗信息未填写,传染病漏报,入院记录书写要求,(一)一般情况 姓名: 出生地:详细到省县市 性别: 现住址:农村详至自然村 城市详至街,门牌号 年龄: 工作单位: 婚姻: 入院时间: 年 月 日 时 分 民族: 记录时间: 年 月 日 时 分 职业: 病史叙述者:,不漏项、内容完整,时间填写精确到分,不得有误,记录时间不得超过24小时。,入院记录书写要求,(二)主诉: 是指患者就诊的主要症状(或体征)+持续的时间(起病到就诊的时间)。 主诉书写要求: 1主诉要简明扼要,不20字 2有明确的意向性:指向何系统的疾病。,入院记录书写要求,主诉书写要求: 3. 不用诊断用语,一般不用病名代症状 4. 能反映疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为

      7、20年慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词,主诉书写不规范,不能反映患者主要症状体征,持续时间。扣5分,缺主诉扣3分,主诉与现病史不符合扣2分,入院记录书写要求,主诉书写的特殊情况: (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音, 近2周出现气促、下肢浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、下肢浮肿2周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿物3天。 体检发现血压高1年。,入院记录书写要求,(三)现病史: 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。,入院记录书写要求,(三)现病史: 现病史书写要求: 1、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情

      8、况。,现病史发病诱因描述不清扣1分,现病史主要疾病病情发展变化过程描述不清扣2分,缺重要阴性症状扣2分,诊治情况记述不清扣1分,症状描述不全扣1分,入院记录书写要求,(三)现病史: 现病史书写要求: 3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受的检查及治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“ ”)以示区别。,入院记录书写要求,(三)现病史: 现病史书写要求: 5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。,入院记录书写要求,(四)既住史: 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,入院记录书写要求,(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录

      9、初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。,入院记录书写要求,(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。,缺既往史,个人史,家族史均扣2分,缺月经婚育史扣1分, 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分,个人史中与诊断相关内容有重要缺陷扣1分,家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分。,入院记录书写要求,(六)体格检查 : 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。,缺体格检查扣5分。,体格检查遗漏重要的阳性体征扣3分,有缺鉴别意义的阴性体征扣1分,体格检查顺序颠倒扣1分,记录有缺陷扣1分。,入院记录书写要求,(七)专科情况: 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查: 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。,缺专科情况扣3分,专科查体记录不准确,每项扣0.5分。,辅助检查有缺陷(无标题或内容)扣2分,抄写有缺陷每项扣0.5分。,入院记录书写要求,(九)初步诊断: 是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。,缺初步诊断或修正诊断。扣3分,书写有缺陷扣1分,缺医师签名扣3分。,病程记录的要求及内容,病程记录: 是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容,病程记录的要求及内容,(一)首次病程记录: 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊

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