心脏病学-心跳骤停与心脏性猝死课件

1、,第三篇 循环系统疾病,弋矶山医院心内科 汤圣兴,心脏性猝死与心肺复苏 Sudden Cardiac Death and Cardiopulmonary Resuscitation,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。 急性症状开始1小时内出现 心脏骤停(cardiac arrest)。,Definitions,心脏性猝死(Sudden cardiac death),Etiology（一）,Etiology（二）,Pathology,81%冠心病，多枝病变 急性：20 陈旧性：40-70,斑块破裂-血栓形成,Pathology,81%冠心病，多枝病变 急性：20 陈旧性：4070,心脏骤停主要病生机制是心电活动异常。 心室颤动(最多见)； 缓慢性心律失常或心室停顿、持续 性室速(其次)； 无脉搏性电活动(少见) （Pulseless electrical activity, PEA),心室颤动(Ventricular fibrillation) 心 肌 缺 血 等 左 室 超 负 荷 心电不稳定 心室颤动 心肌细胞膜破坏

2、,心脏性猝死的临床表现（四期）,前驱期：猝死前胸痛、气促、心悸、 黑朦；但多数无前驱期。 终末事件开始：心血管状态出现 急剧变化至发生心脏骤停。1 hr 心脏骤停:体征？ 生物学死亡： 4-6分钟内 发生不可逆性脑损害,心脏骤停的5大体征,1.意识丧失,2.大动脉搏动消失,3.呼吸断续或停止,4.皮肤苍白或发绀,5.听诊心音消失,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,心肺复苏：指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,完整的心肺复苏概念 基础生命支持 （basic life support，BLS） 高级心血管生命支持 （advanced cardiovascular life support，ACLS） 延续生命支持 （prolonged life support，PLS）,Definitions,心肺复苏成功的关键,时间就是生命！心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！*,心肺复苏的基本措施与步骤 5个方面, 即A、B、C、D、E。 A (airway) 保持呼吸道通畅； B (breathing) 进行人工呼吸； C (

3、circulation) 进行人工循环；* D (drugs) 复苏时第一线药物的应用； E (electricity) 电技术。*,A(Airway)保持呼吸道通畅 35秒内判断有无自主呼吸（耳贴鼻） 将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。,最好方法：气管内插管 有效而简易的方法：口对口人工呼吸法,B(Breathing) 进行人工呼吸,单人抢救：吹2次15次按压 双人抢救：每分钟吹12次。,术者用置于前额的拇指和示指捏住患者的鼻孔，深吸一口气后，对准患者口用力呼出，直至胸部上抬，然后放松鼻孔,人工呼吸注意事项,注意观察吹气效果。 主张长时间低气量慢吹气法 持续时间:2秒以上 吹气量约为10-20ml/kg 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防。,气管插管的指征及注意事项,常规方法无法给予足够通气； 病人无法保护气道； 有意识病人不能正常通气； 行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。,C(Circulation) 胸按压：建立人工

4、循环 现场抢救最基本的首选方法。 必须立即进行，其效果良好； 应在患者背部垫一块木板， 以加强按压效果。,胸按压（Chest compression),左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处 右手掌压在左手背上 按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下 使胸骨下压3-5cm左右 按压次数以80-100次/min 平稳、均匀、有规律 40%/60-80mmHg/1/3,左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处，右手掌压在左手背上,按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下； 使胸骨下压3-5cm，左右按压次数以80-100次/min。,胸按压的有效指标,周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)左右； 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红； 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复； 肌张力好，患者挣扎； 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,胸按压注意事项,按压时力量要垂直； 按压时要平稳； 按压有节律地持续进行； 胸按压应与人工呼吸协调配合。,胸按压和人工呼吸应同时进行!,胸按压与人工呼吸的比例15:2，如果只有一个操作，则作15次胸按压，接着作2次人工呼吸。,CPR G

5、uide from USA,作用与目的 提高重要器官的灌注； 有利于除颤； 预防心律失常发生； 纠正代谢紊乱； 对心动过缓或停搏者增加心脏 和传导系统的兴奋性和传导性。,D(Drugs)复苏药物的使用,心肺复苏用药,药物治疗时间 放在CPR、除颤、气道处理之后，以上处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。 用药途径 静脉给药 首选 气管内给药 心腔内给药,及时建立静脉通路至关重要!,有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺.* 紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。,心脏骤停后常用的急救药物： 肾上腺素 利多卡因 阿托品,Advanced Life Support,肾上腺素,改善器官灌注，恢复自主循环 首选，兴奋、受体。 肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电击除颤较易获得成功。 用法:1mg，静脉或气管内给药，每隔3-5分钟1次,每次用量可增倍。,利多卡因,1.降低除颤阈，提高致颤阈。 2.有利于心脏保持电的稳定性。 3.治疗室性异

6、位节律、室扑及室颤。 4.用法:50-100mg IV, 1-3mg/min静滴维持，总量3mg/kg,阿托品,适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或度房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂中毒所致的阿一斯氏征。 用法:0.5mg-1mg静注，间隔5分钟可重复用药。必要时，也可用阿托品1mg-2mg加入250ml-500ml液体中静滴。,碳酸氢钠,纠正酸碱平衡及代谢紊乱 早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒,10分钟后才给予碱较妥。 用法:首剂为0.5-1mmol/kg(5%碳酸氢钠100ml60mmol)，每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过5%碳酸氢钠300ml。,E(electricity)电技术,电除颤（Defibrillation） 人工心脏起搏 (Artificial cardiac pacing),电击除颤(电复律),迅速电击除颤是心脏骤停患者存活的主要决定因素。 用较高能量的电流使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。 室颤发生后，进行紧急除颤 的时间越早，患者存活的可 能性越大 。,电击除

7、颤(电复律),院外除颤在5分钟以内完成医院内除颤争取在3分钟以内进行(US:AED)。 心脏骤停后，随着进行除颤的时间延搁，每分钟患者的生存率下降7%-10%。 首次250-300J，室颤波细， 可先静注肾上腺素0.5-1mg 或利多卡因50100mg重复 电击(一般不超过3次)。,人工心脏起搏,高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴阿一斯氏征的病人，紧急安装体外按需型临时起搏器。 心室停顿，无效的室性自主心律。 心肌病等心肌不可逆损害者无效。,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,复苏后的处理原则及措施,维持有效循环和呼吸功能 抗心律失常 维持水电解质酸碱平衡 防止脑水肿 维护其他器官的功能 治疗原发病和防治并发症*,Prolonged Life Support,复苏后心律失常的处理,急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡因静滴。 缺钾所致的快速心律失常必须补钾。 奎尼丁晕厥时的扭转型室速，应选用异丙肾上腺素静滴或硫酸镁2g静注，必要时随后静滴。 急性心肌炎并发高度房室传导阻滞或窦房结功能不全者，应安置临时人工心脏起搏器。,防治脑缺氧和脑水肿脑复苏,心脏骤停

8、后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。 部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。,脑复苏的措施,提高脑灌注压 降温：冰帽头部降温 32 脱水：利尿、DXM 镇静、防止抽搐 促进脑组织代谢的药物 高压氧治疗,降温,降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。 降温宜尽早实施，并以头部降温为主。 降温深度一般以32为宜。 可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。 并可加用冬眠药物，如用非那根50mg，每4-6小时肌注1/3-1/2量或静注1/4量。,脱水,常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml，每8小时静脉快速滴注1次，速尿40-100mg/次，静注。 肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常用地塞米松5-10mg，静注，每4-6小时一次。一般用3-5日。,镇静、控制抽搐,目前用安定10mg静注，必要时可重复应用，或继以40-100mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。也可选用巴比妥类等药。,促进脑组织代谢的

9、药物,可选用胞二磷胆碱200-600mg/日，乙酰谷酰胺100-400mg/日稀释后静滴。 细胞色素C、ATP、辅酶A。,防治急性肾功能衰竭,1.停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收缩血管药物(去甲肾上腺素)，易发生急性肾功能衰竭。 2. 维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物. 3.在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。 4.如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，试用速尿40-100mg静注。,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,心脏骤停的预后的影响因素,原有疾病的严重程度 心功能状态 抢救是否及时，复苏过程是否顺利 复苏后血压、心律失常、缺血、发热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控制情况,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,心脏性猝死的预防 如何预防心脏性猝死是当今心血管界所面临的富于挑战性的问题。 猝死的发生是瞬时的，但导致猝死出现的过程是长时间的。*,有证据提示心脏性猝死是能够预防的。流行病学资料表明，在过去的四十年，针对冠脉疾病危险因素的干预（一级预防和二级预防）使得心脏性猝死的发生率明显降低。,能有效预防心脏猝死的药物或措施 抗血小板治疗（CHD） 受体阻滞剂(MI、DCM) 降胆固醇治疗statins（CHD） ACE抑制剂、 、受体阻滞剂（HF） 胺碘酮（PMI） 埋藏式自动除颤器(ICD),心脏猝死预防分层 一、低危人群：无心脏病的基础，无心血管疾病危险因素； 二、中危人群：无心脏病的基础，有心血管疾病危险因素； 三、高危险人群：有心脏扩大或心力衰竭或心律失常或心肌缺血。,小 结,1.心肺复苏应争分抢秒。 2.心肺复苏中最为重要的是胸按压和电复律。 3. 保证生命链不断裂，同时兼顾保护心、肺、脑、肾功能。,

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