内科-心血管内科-动态心电图课件

1、动态心电图 DCG： Dynamic Electro-cardiogram AECG： Ambulatory Electro-cardiogram Holter ECG，Holter,动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。,DCG特点: 非创伤性检查， 动态的,常态下, 长时间的连续纪录, 信息量大，病变发现率较高。,DCG的发展： 1961年应用于临床 导联系统：单导-3导-12导-18导 记录时程：数小时-24h-48h-72h -1.5-2年 记录方式：磁带-固态-大容量数字记 录 软件分析功能：单纯心率、节律分析 -ST段分析-HRV、起搏通道、 Q-T、晚电位分析等,临床应用： -捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析,1.识别一过性症状（如：心悸、胸闷、 胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、 抽搐等）是否与心血管病变有关， 可协助诊断和鉴别诊断。 适应症：疑为一过性心原性症状的病 人。,2.心律失常诊治

2、中的应用： 捕捉发作性心律失常，明确诊断； 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后； 了解心律失常发生与日常活动的关系； 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。 协助诊断病态窦房结综合症。 适应症： 怀疑心律失常需明确诊断的病人 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访； 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。,3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、 与日常活动的关系等进行判断； 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、 严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大；,评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心脏功能状态、储备能力，估测预后， 是否需要调整治疗等，指导康复治疗； 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等

3、有指导意义。,可在某种程度上替代运动负荷试验。 适应症： 怀疑或临床诊断的冠心病病人。 急性或陈旧性心肌梗死病人， 已确诊的冠心病人诊治前后 冠脉造影前后 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。,4.在心脏起搏治疗中的应用： 协助决定和选择起搏器治疗的适应 症、适用起搏器类型、评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常。 适应症： 缓慢或快速心律失常病人，需安装心 脏起搏器治疗者； 已安装永久心脏起搏器病人，随访起 搏器功能和疗效者； 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。,5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。 协助诊治各种心血管疾病，判断预后； 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合 症； 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。,适应症： 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等； 心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。 6.医学科学研究方面的需要。,正常人DCG表现：,尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。 张开滋等心电信息学和沈文锦主编现代心功能学

4、中，正常人DCG表现： 1、心率： 成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄 增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，运动员可 更低，约38bpm，甚至26bpm。,窦性心动过缓的诊断标准： （1）一过性窦缓：某一时间内HR100bpm （2）持续性窦速：24h总心搏数140000次。,* 研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。 下限值：男 51bpm，60bpm的发生率18% 女 54bpm， 60bpm的发生率9% 建议：心率50（男）/55（女）- 95bpm 1992年美国人提出：心率50-90bpm 1994年英国人提出：心率50-95bpm（男） 55-100bpm（女）,2、节律： 可出现各种类型的心律失常。 窦性心律不齐 窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，随年龄增长。 以

5、房早为多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。,短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。 室性心律失常： 50%的正常人 可见，随年龄增多。 10次/1000次心搏，多为非生理性。 单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。,传导阻滞： 主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。 3、ST-T变化： 活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。 ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。 T波可低平，双向。,DCG诊断心肌缺血：,诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。 对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多： 设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。 日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。 心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。 非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。,研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多： 1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：

6、不能被冠脉造影和运动试验等替代。 （1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。 DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。,DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。 运动试验阳性者，DCG检测只有25-30% 阳性。,能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。 DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。,（2）可对心肌缺血进行综合评估。 DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。 （3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。,2、心肌缺血的DCG诊断标准： （1）“三个一”诊断标准： 1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanf

7、ild等医生的研究结果，最先提出的。 1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。,“三个一”的主要内容： 以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间1min，2次缺血发作的时间间隔1min。 如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。,测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。 以ST/HR比值消除心率的影响， 比值1.2uV/bpm 时为异常。,1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间1min 改为5min。 研讨会上郭继鸿也推荐此标准。,（2）补充排除条件：在“三个一”的基础上 ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。 突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。 伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常

8、见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。,（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限： 30min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。 缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。 心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。 假阳性者没有这种规律, 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。,3、心肌缺血总负荷（TIB）： ST段下移幅度发作阵次持续时间 1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。 具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%预后佳；TIB60mm min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急

9、性冠脉综合症，仅6%预后佳。,DCG在心律失常诊治中应用：,1、Lown室性心律失常分级标准： 0 无室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）,LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。 功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。 病理性室早则相反。,2、DCG诊断病态窦房结综合征：,关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。 具有下列变化时应疑及SSS： 总心搏数2.0s； II度SAB； SVT终止时停搏3.0s；慢快综合征等。,3、抗心律失常药物的评价 （1）疗效评价：常采用ESVEN标准。 用药后达以下标准者判定有效： A、室早减少70%； B、成对室早减少80%； C、短阵室速减少90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。,（2）抗心律失常药物的致心律失常作用: Velebit等将用药后心律失常恶化定义为： 平均每小时的室早数较用药前增加4倍； 成对室早或/和室速较用药前增加10倍； 用药后新出现的持续性室速； 原有的室速心率明显加快且难 Gallastagul等建议补充一条： 停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。,心率变异性（HRV） 概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。,测量及计算方法 常用的有两种： 1、静息短时测量法（5分钟） 2、动态长程测量法（24小时）,常用分析方法： 时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏， 按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值， 进行数理统计学分析的方法。 频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分

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