股骨颈骨折常规化临床诊治路径

1、 股骨颈骨折一、查房医嘱概述 股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床并发症。手术治疗是其最佳选择。入院评估 一、病史询问要点 1.中、老年人群，女性多见。 2. -般有摔倒、臀部着地史。 3患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。 4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。 二、体格检查要点 1.望 移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在4560。若外旋畸形达到90应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。 2触 患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。 3动 患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。 4量 移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩 5X线检查 对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；S

2、henton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。三、分析门、急诊资料股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。四、继续检查项目髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。五、门诊医嘱示范对于怀疑髋部骨折的病人拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人1.卧床 皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。2.对症 止痛：非甾体类药物。 通便：如开塞露、新清宁等。 抗炎：预防坠积性肺炎，口服抗生素。 抗血栓：预防深静脉血栓，如皮内注射低分子肝素。 防褥疮：定期翻身，骨突处垫软垫等。3.随访 卧床

3、牵引至少1.5个月，术后定期拍片复查，确保骨折位置满意。病情分析一、初步诊断1.摔倒史；患侧髋部疼痛、行走困难；局部压痛，髋关节活动受限；X线可发现骨折线即可确定诊断。2.容易漏诊情况（1）嵌插骨折，伤后可以行走。这时需要仔细询问病史，不要贸然活动患侧髋关节，以免使嵌插骨折移位。一定要拍摄髋部X线片，重点观察股骨颈显露较好的侧位片，有无股骨头后倒现象，以除外骨折，如果还不能确定骨折，需要加照髋关节CT或M。 (2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。老人摔倒后，易发生骨折的部位多为髋部、胸腰段椎体和腕部。体检时要依次检查这些部位以除外骨折。 二、鉴别诊断 1转子间或转子下骨折 与股骨颈骨折同属于髋部骨折，受伤机制相同，都有摔倒、髋部疼痛，行动困难等病史，但转子间骨折属于关节囊外骨折，骨折移位较大，因此体检时病人下肢外旋度数较大（外旋畸形达到90）。X线片可以发现骨折部位不同。保守治疗同股骨颈骨折。由于骨折截面大，骨折处血运丰富，骨折容易愈合，保守治疗重点在于预防卧床并发症和预防骨折畸形愈合。股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。 2.病理性髋部骨折 可以无摔倒史，日常生活中的轻微活动可

4、以突然发生髋部疼痛，行走困难，需要考虑病理性髋部骨折，多为骨转移癌所致。肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨转移。髋部X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。 三、临床分期或分型 股骨颈骨折常用分型及预后 1.按移位程度 Garden分型 (1)I型不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；股骨头坏死发生率低。 (2)型完全骨折，无移位；股骨头坏死发生率低。 (3)型完全骨折，部分移位；股骨头坏死发生率高。 (4)型完全骨折，完全移位；股骨头坏死发生率高。 2按骨折线部位 （）头下型股骨头坏死发生率极高。（）头颈型 呈鸟嘴状：股骨头坏死发生率高。（）经颈型 股骨头坏死发生率高。（）基底型 股骨头坏死发生率低。.按骨折线倾斜角 指骨折线与水平面夹角，称为Pauwels角（）型外展骨折，Pau wels角50，最不稳定。治疗计划一、治疗原则根据病人的年龄，骨折特点和类型选择不同的治疗方法。对于内固定病例，需要做到尽早手术；解剖复位；牢固固定；延迟负重。二、治疗方法1.保守治疗 适用于Garden I型等无移位骨折。保持患肢外展中立

5、位，持续皮牵引至少1.5个月。加强护理，预防卧床并发症。由于骨折有可能再次移位，而且长期卧床易发生致命并发症，故近年多主张采用手术内固定治疗，便于病人早期活动。2.手术治疗 适用于Garden型骨折或不稳定骨折。手术方法包括内固定术和人工髋关节置换术。（1）内固定治疗1）适应证与禁忌证适应证：75岁），Garden型，活动量少，髋臼良好，伴随症多但可控制，选择人工双极股骨头置换术，以降低手术风险。股骨假体多采用骨水泥同定，便于病人早期下地活动。2）6575岁，Garden型，活动量大，伴有骨质疏松，选择人工全髋关节置换术。假体周定方式多采用混合固定，髋臼假体用非骨水泥固定，股骨假体用骨水泥固定，便于病人早期下地活动。3）5565岁，Garden I型，活动量大，选择人工全髋关节置换术。尽量选用头臼材料为陶瓷对陶瓷组合或金属对金属组合的全髋关节，以延长假体寿命。多采用非骨水泥固定方式固定髋臼和股骨柄，病人术后1. 5个月开始负重。4）术前准备 备皮，备血，患髋无菌巾包裹。术前30min麻醉准备期给予抗生素。三、术前医嘱示范（一）长期医嘱（此处以股骨颈骨折举例）骨科护理常规二级护理健康教育

6、普通饮食（二）临时医嘱（包括术前医嘱）血常规十血型尿常规凝血四项生化C21乙肝两对半丙肝抗体艾滋病病毒抗体梅毒抗体血气分析申请双下肢深静脉彩超申请心电图检查申请X线检查胸部正位平片十双髋正位+患髋侧位申请超声心动图申请肺功能（胸外科）与家属谈话并签字术前医嘱明日上午在影膜外麻醉下行患侧股骨颈骨折空心钉内固定或Richard钉内固定或人工双极股骨头置换术或人工全髋关节置换术 术晨禁食水 备皮，术区无菌巾包裹 备血 悬浮红细胞4个单位，血浆400ml 药物灌肠术前晚 甘油灌肠剂l10ml 尿管（明晨术前） 地西泮5mg术前晚口服 抗生素皮试 一次性负压吸引器（红聚祥）1000ml带入手术室术后观察及处理 一、一般处理 1监测生命体征 2体位去枕平卧6h，两腿间夹枕，保持患肢外展中立位。 3饮食和输液 术后6h可以进流食。摄入营养、能量不足时，需用静脉输液补充。 4吸氧吸氧能改善大脑缺氧，减轻脑水肿，有助于神经恢复。 5抗感染 抗生素预防感染。 6手术后第114天，皮内注射低分子肝素注射液l支，预防下肢深静脉血栓形成。 7手术后第214天，用气压式血液循环驱动（足底静脉泵）预防下肢深静脉血栓形成。 8手术后第314天，通过CPM进行下肢等长收缩运动（拔除引流管后就可以进行）。 二、并发症的预防及处理 1重点预防卧床并发症，包括褥疮、下肢深静脉血栓（DVT）、坠积性肺炎、冒肠功能紊乱和泌尿系感染等。应该鼓励病人翻身、咳痰、尽早拔除导管，采用足底静脉泵及低分子肝素预防DVT。2.人工髋关节置换术后病人还应该预防人工关节脱位。要求病人6周内避免屈髋超过90，围术期避免患髋关节过度屈曲并内旋。翻向健侧时两腿间要垫枕，避免患髋屈曲内收并内旋而发生脱位。三、术前医嘱示范（一）长期医嘱骨科护理常规一级护理禁食水（6h后普食）记尿量记引流量保留避式引流（二）术后当日临时医嘱电监护6h（多功能监护仪）氧气吸入6h（管道氧）抗生素治疗复方乳酸林格液500ml iv gtt生理盐水500ml+维生素C 2O iv gtt血常规急查血常规明晨7时查ST9急查ST9明晨7时查（三）术后第一天长期医嘱骨科护理常规二级护理普食抗生素治疗低分子肝素注射液1支，皮内注射记尿量记引流量保留避式引流（四）术后第一天临时医嘱血常规ST9出院小结一、预后XXX手术效果良好，术后第一天开始

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