有关临床西医学各类知识复习讲义 含无菌术等

1、无菌术是针对微生物及感染突进所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。高压蒸气法 普遍,可靠,杀灭一切微生物 104.0137.3kPa 121126 30min 保持2周病人手术区消毒：消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。1.用2.5%3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%究竟涂擦两遍，将碘酊擦净。2.用0.5%碘尔康溶液或1:1000苯扎溴铵溶液涂擦两遍。3.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位可选用刺激性小、作用较为持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。 4.植皮时供皮区的消毒可用70%究竟涂擦23次。 消毒注意事项：1.涂擦药液时应由手术区中心部向四周涂擦，如为感染伤口或肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。接触污染部位的药液纱布不应返擦清洁处。2.手术区消毒范围包括手术切口周围15cm的区域。手术中的无菌原则1.无菌穿着后手不能接触背、腰部以下和肩部以上部位，不要接触手术台边缘以下的布单；2.不可在手术人员背后传递手术器械及

2、用品，坠落到污染区域的物品不准拾回再用；3.手术中手套破损或接触污染区域后应更换无菌手套，前臂或肘部碰到污染区域要更换无菌衣，无菌巾或布单湿透要加盖干的无菌布单；4.同侧人员调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置；5.手术开始前清点器械敷料，结束时检查体腔，待核对器械敷料数目无误才关闭切口；6.切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用布钳或缝线固定；7.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次；8.切开空腔脏器先用纱布保护周围组织以防止或减少污染；9.参观人员不能太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动；10.手术进行时不应开窗或用风扇，室内空调风口不能吹响手术台。细胞外液阳离子Na+，阴Cl-,HCO3-,蛋白质。细胞内液阳离子K+,Mg2+，阴HPO4-,蛋白质体液平衡及渗透压的稳定是神经-内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持是通过肾素-醛固酮系统。两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而维持体液平衡。酸碱平衡：肺的呼吸排出CO2，使血中PaCO2下降，即调节了

3、血中的H2CO3。肾的调节：1通过Na+-H+交换而排出H+；2通过HCO3-重吸收而增加碱储备；3通过产生NH3+并与H+结合成NH4+后排出H+；4通过尿的酸化过程排出H+ 类型丢失成分典型病例临床表现实验室检查等渗性等比Na,H2O肠瘘舌干、不渴血浓缩，血Na正常低渗性NaH2O慢性肠梗阻神志差、不渴血Na降低低钠血症高渗性NaH2O食管癌梗阻口渴血Na升高高钠血症等渗性缺水：最常见。机体水和钠的丢失呈等比例，或失液后经机体调节，使血清钠浓度和血浆渗透压与正常值相一致。 a病因：呕吐腹泻等大量丢失接近等渗溶液；大量胸、腹水形成；血浆、血液丢失等。b表现：1恶心厌食乏力少尿，不口渴，缺水外貌；2体液丧失量达体重5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降；3达67%时出现休克。 c诊断：消化液或其他体液大量丧失。实验室检查：RBC/Hb/HCT，血清Na+/Cl-无明显，尿比重，作血气分析判断有无酸/碱中毒。 d治疗：消除病因；静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水（5%，3000ml； 5% ，上述用量的1/22/3）等渗盐水补量(L)Hct实测值/正常值体重(kg)0.2；再加日需水量

4、2000ml和氯化钠4.5g。低渗性缺水：低容、低钠、低渗；失Na+多于失水，血清Na+ 130mmol/L；血浆渗透压150mmol/L；血浆渗透压310mmol/L；细胞外液量明显减少 a病因：单纯失水（过度通气、发热、甲亢、尿崩症）2丧失低渗体液（消化道、出汗、利尿）b表现：1轻度缺水出现口渴 2中度缺水出现缺水外貌，极度口渴、乏力尿少、尿比重增高、烦躁不安 3重度缺水上述症状+躁狂谵妄幻觉昏迷 c诊断：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度升高，在150mmol/L以上 d治疗：1解除病因2补液：5%葡萄糖或0.45%NaCl，补充量按每丧失体重的每1%补液400500ml，分次补给，再加每天正常需要量3补水应同时补钠，尿量超过40ml/h补钾。水中毒：高容量性低钠血症，当水的摄入过多，超过神经-内分泌系统调节和肾脏的排水能力时，使大量水分在体内潴留，导致细胞内、外液容量扩大，并出现包括低钠血症在内的一系列症状和体征，被称为水中毒。低钠血症：血清钠离子浓度150 mmol/L，血浆呈高渗状态低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L a病因：长期进食不足

5、；应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期以及盐皮质激素过多，使肾排钾过多；补液病人长期接受不含钾盐的液体，或钾盐补充不足；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；钾从组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性呼吸性碱中毒时。b表现：肌无力；腹胀、肠麻痹；心律失常。典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延迟和U波。还可导致代谢性碱中毒，但尿呈酸性。c治疗：分次补钾。无法口服者静脉补给。补钾量参考血钾浓度降低程度每升溶液，每天补钾4080mg（氯化钾36g），如还是无法纠正，就逐渐递增补钾量。每升溶液含钾量不宜超过40mmol（氯化钾3g），缓慢滴注，输入钾量控制在20mmol/h以下。如伴休克，先输给晶体液及胶体液，待尿量超过40ml/h再静脉补钾。临床常用10%氯化钾。高钾血症：血钾浓度超过5.5mmol/L。 a病因：1进入体内的钾量太多；2肾排钾功能减退、应用保钾利尿剂；3细胞内钾的移出以及酸中毒。 b表现：神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等。严重出现皮肤苍白发冷青紫低血压等。最危险是导致心搏骤停。c诊断：有引起高钾血症原因的

6、病人，出现无法用原发病解释的临床表现时，应作血钾浓度测定。d治疗：停用含钾药物。促使K+转入细胞内；阳离子交换树脂的应用；透析疗法代酸HCO3-酸；代碱H+HCO3-；呼酸PaCO2；呼碱PaCO2代谢性酸中毒：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3- 丢失过多，引起代谢性酸中毒。 a原因：1酸多，消耗HCO3- （固定酸产生、酸排出、外源性酸摄入过多、高血钾）2碱少（HCO3- 丢失、HCO3-回收、血液稀释性HCO3-） b表现：轻度无明显症状；重症有疲乏/眩晕/嗜睡、感觉迟钝或烦躁，最明显是呼吸又深又快，呼吸肌明显收缩。呼出气体有酮味。心率加快血压偏低，可伴缺水，还会昏迷甚至休克。 c诊断：严重腹泻、肠瘘、休克病史，又有深而快的呼吸。做血气分析，失代偿期pH正常，HCO3-、BE、PaCO2，二氧化碳结合力下降。d治疗：病因治疗+补充体液；血浆HCO3-15mmol/L要补充碱液（碳酸氢钠），所需碱液(mmol/L)=-BE体重kg0.6 补碱时要防止低钾血症、低钙血症。代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-增多引起。 a病因：胃液丧失过多；碱性物质摄入过多；缺钾；利尿剂的作用

7、。 b表现：一般无明显症状；有时呼吸变浅变慢、嗜睡等，低钾血症和缺水症状。严重会昏迷。 c诊断：失代偿期pH和HCO3-明显，PaCO2正常。代偿期pH正常HCO3-、BE，可伴低氯血症和低钾血症。 d治疗：输注等渗盐水或葡萄糖盐水，补液兼补Cl-，必要时补盐酸精氨酸，尿量超过40ml/h开始补氯化钾。输血：补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。 a适应症：1）大量失血：失血量达总血容量1020%时刻输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品；20%时+适量浓缩红细胞CRBC；低于30%不输全血；超过30%输全血+CRBC各半。2）贫血或低蛋白血症：前者输CRBC，后者输血浆或白蛋白。3）重症感染：中性粒细胞低下和抗生素效果不佳，输入CRBC。4）凝血异常。 *输血指南：Hb100g/L不需要输血；70g/L输CRBC；70100g/L根据情况输血。 b注意事项：输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，

8、询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压和尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留2小时以备必要时化验检查。 c并发症：*1发热反应(常见)：多发生于输血开始后15m2h。畏寒、寒战和高热，同时伴有头痛出汗恶心呕吐及皮肤潮红。原因：免疫反应、致热源、细菌污染和溶血。治疗：轻减慢速度，重停止输血。畏寒寒战要保暖，发热服阿司匹林，寒战肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg。*2过敏反应：皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。原因：对血中蛋白质物质过敏；因多次输血导致体内产生多种血清免疫球蛋白抗体。治疗：局限性皮肤瘙痒或荨麻疹口服抗组胺药如苯海拉明25mg。反应严重停止输血，皮下注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素。*3溶血反应(最严重)：沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应发生在术后714天。 原因：误输ABO血型不合的血液，由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应；输入有缺陷的红细胞引起非免疫性溶血；自身免疫贫血。 治疗：停止输血。抗休克，输入同型血液或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血；保护肾功能，给予5%碳酸氢钠250ml；DIC明显考虑肝素治疗；血浆交换治疗。4细菌污染反应：污染弱仅发热、污染强出现内毒素性休克和DIC。表现有寒战、高热、烦躁、呼吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛、休克。治疗：中止输血并取样进行细菌检查；抗感染抗休克治疗。5循环超负荷 6输血相关的急性肺损伤 7输血相关性移植物抗宿主病 8疾病传播 9免疫抑制 10大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾及凝血异常。休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。 氧供不足和需求增加

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