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儿童死亡报告卡-国家统计局监制

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卖家[上传人]：小**

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1、（十五）儿童死亡报告卡表号：卫计统60-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制2015166号有效期至：2020年12月20 年区县补卡编号:_住址街道（乡镇）居（村）委会父亲姓名 _ 母亲姓名_母亲身份证号儿童姓名联系电话_户籍：本地户籍非本地户籍居住1年以下非本地户籍居住1年及以上性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详出生日期年月日时分出生体重克（1）测量（2）估计孕周周出生地点：省（市）医院（医院名称）区县医院（医院名称）街道（乡镇）卫生院村（诊所）卫生室途中家中不详死亡日期年月日时分死亡年龄岁月天小时分死亡诊断:(a) 直接导致死亡的疾病或情况(b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况根本死因分类编号 ICD-10编码死亡地点：医院（医院名称）就医途中转院或诊治后返家途中家中其他(请注明) 不详死前治疗：住院门诊未治疗不详治疗医院名称：_ 治疗医院级别：省(市）区县街道(乡镇）诊断级别：省(市）区县街道(乡镇）村(诊所）未就医不

2、详未治疗或未就医主要原因：（单选）经济困难交通不便来不及送医院家长认为病情不严重风俗习惯其他(请注明）不详死因诊断依据: 病理尸检临床死后推断填报单位填报人填报日期_ _填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（04岁）儿童。2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年1月31日前上报上一年度全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。4. 导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明

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