前置胎盘胎盘皁剥

1、前 置 胎 盘,学习目标 1、熟悉前置胎盘的概念、分类、临床表现和处理原则。 2、掌握前置胎盘的护理诊断和护理措施。,概 述 孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(placenta praevia)。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率国外0.5，国内为0.241.57。,病 因,可能与下列因素有关 子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。 胎盘面积过大 双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前 置胎盘发生率较单胎高一倍。,胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。 膜状胎盘大而薄,能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。,分 类

2、,完全性前置胎盘(complete placenta praevia) 或称中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。,部分性前置胎盘(partial placenta praevia) 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。,边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia) 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。,必须指出 胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随诊断时期 不同而有变 化，分类也可随之改变。 临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。 因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,临床表现,症 状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的典型症状。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘 自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。 初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例。 随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。,阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前 置胎盘类型关系密

3、切。 完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周 左右， 反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷 入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产 后，出血量也较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部 分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的 压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可 以停止。,体 征 患者一般状况随出血量而定. 大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 休克征象。 腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下 段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故 先露部高浮. 约有15并发胎位异常，尤其为臀先露。 临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。 有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。,诊 断,病史 高危因素；妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。 体征 根据失血量而不同。 多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。 除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。 失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。 有时于耻骨

4、联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在于宫下段后壁时则听不到。,阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须 在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明 确或流血过多不应再作阴道检查。 检查方 法: 严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观 察有无阴道壁静 脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。 窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻 轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘.若发现手指 与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。,若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指 轻轻 伸 人宫颈，检查有无海绵 样组织(胎盘)，若为血块触 之易 碎。 注意胎盘边 缘与宫口的关系，以确定前置胎盘 类型。 若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操 作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。 若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行 剖宫 产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而 暂时止血。,超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。 胎盘定位准确率高 达95以上，

5、并可重复检查。 近年国内外均已 广泛应用，取代了放射性同位 素扫描定位、间接 胎盘造影等方法。,B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。 妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多； 妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到13 或 14。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎 盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改变成正常位置胎盘。 若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。,近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨 认宫颈 内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100，能减少 腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。 产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便 核实诊断。 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。 若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。 若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去 诊断意义。,综上所述，多数学者认为，在孕28周后，经B型超声、 阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。 孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但孕中期引产者，要

6、注意胎盘位置不正常的问题。,鉴别诊断,妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。 其它原因发生的产前出血， 脐带帆状附着的前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、 宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等， 结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘 检查可以确诊。,对母儿影响,产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处 的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入 子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎 盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。 羊水栓塞 早产及围生儿死亡率高 。 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期， 被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。,预 防,搞好计划生育，推广避孕。 防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。 加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少 均须就医，做到及时诊断，正确处理。,处 理,处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、

7、胎位、 胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。 期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延 长孕周。 期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方 面,出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。 可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次出血， 若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每次2030分钟。 前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要。 常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等， 若反复出血需提前终止妊娠时，妊娠小于34w时，应用地塞米松5-10mg/次，每日2次，连用2-3天.促胎儿肺成熟。羊膜腔注射,大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在35周左右。 因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。 资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩

8、围生儿死亡率低。,终止妊娠 指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠； 胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 剖宫产术： 剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。 完全性前置胎盘持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。 剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。,术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施，积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好抢救母婴准备。 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。 大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因

9、而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压l0分钟。 另外用可吸收线局部“8”字缝扎。 或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。 以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。,行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。 若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘， 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。 若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。,阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。 决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。 若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。 紧急转送的处理： 患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。,护理,护理评估 健康史 身体状况 心理社会资料 辅助检查,护理诊断、目标,详见课本116页。,护理措施,一般护理 1、卧床休息，增加营养2、避免各种刺激3、保持外阴清洁4、将病情及手术治疗的必要性告知家属。 急救护理 对大出血的，立即建立静脉通道，及时补液输血，做好剖宫产准备。,病情监测 1、监测生命体征 2、严密观察阴道出血的情况 3、及时听取胎心。 医护治疗配合 1、有休克时及时抢救 小于37周胎儿体重小于2300g阴道流血不多的做好以下护理,定时测生命体征 定时听胎心音 指导左侧卧位或前置胎盘的同侧卧位 观察白细胞总数 选择最佳时机终止妊娠,对反复大量出血致贫血或休克，为了母亲安全应终止妊娠。采用剖宫产或阴道分娩。 心理护理 健康指导 1、产褥期禁止盆浴、性交、保持清洁。 2、对期待疗法有效的出院后注意多休息，指导回家后自

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