生命体征的评估及护理_2

1、,护理学基础,福建省龙岩卫生学校 林艳红,第十二章 生命体征的评估及护理,学习目标,1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理操作过程中关心、尊重病人，数值准确。 2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。 3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。 4.了解体温的形成与调节。 5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。,工作情景与任务,导入情景： 今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。 工作任务： 1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。 2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。,重点难点,重点: 解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念 体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项 高热病人和呼吸困难病人的护理,难点: 体温单的绘制 脉搏短绌的正确测量及记录,主要内容,一、体温的形成与调节 二、正常体温及生理性变化 三、异常体温的评估及护理 四、体温测量法,第一节 体温的评估及护理,

2、一、体温的形成与调节,（一）体温的形成 （二）产热与散热 （三）体温的调节,二、正常体温及生理性变化,（一）正常体温 表12-1 成人体温正常范围及平均温度,（二）生理性变化,体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.51.0。 1.昼夜 2.年龄 3.性别 4.运动 5.药物 6.其他,情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化,(一) 体温过高 体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1. 0以上即可称为发热。 1发热程度（以口腔温度为例）,低热： 37.338.0 中度热： 38.139.0 高热： 39.141.0 超高热： 41以上,三、异常体温的评估及护理,2发热过程及临床表现,3常见热型,4护理措施 （1）降低体温 （2）病情观察 （3）补充水分 （4）补充营养 （5）保证休息 （6）预防并发症 （7）心理护理,如体温超过39可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施30分钟后应测量体温,定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人

3、每4h测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次,应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2 5003 000ml，必要时按医嘱给予静脉输液以补充水分，促进毒素和代谢产物的排出。,口腔护理 皮肤护理 预防压疮和坠积性肺炎等并发症,高热者应绝对卧床休息 防止坠床,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,（二）体温过低 定义 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。 1原因,（1）散热过多 （2）产热减少 （3）体温调节中枢受损,2程度划分,轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,3临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,4护理措施,四、体温测量法 （一）体温计的种类与构造 1水银体温计 又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图12-5）,图12-5 玻璃体温计A口表 B 肛表 C 腋表,图12-6 笔式电子体温计,图12-7奶嘴式电子体温计,

4、2电子体温计,3可弃式体温计,（二）体温计的消毒与检测 1体温计消毒法 常用的消毒溶液有70%乙醇、1%过氧乙酸、含氯消毒剂等。 （1）口表、腋表消毒法： （2）肛表消毒法 先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒,使用后即浸泡于消毒液中，5分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,2体温计检测法 先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3分钟后取出检视。若误差在0.2以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量方法,目的,1.判断体温有无异常。 2.监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种测体温方法。 2.病人在30分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。 3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操作步骤,实施,核对解释,绘制

5、体温,整理消毒,检测记录,选择部位,测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝处（图12-10），此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3分钟，获得准确的测量结果,测腋温：擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处图12-11指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0分钟，获得准确的测量结果,测肛温：病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表（图12-12）测量3分钟，获得准确的测量结果,图12-11 腋温测量的方法,图12-12 婴儿仰卧肛温测量的方法,评价,（1）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。 （2）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。 （3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。 （4）有效沟通，病人满意。,1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。 2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷

6、后，应间隔30分钟后方可测量口温。 3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔30分钟后方可测量肛温。,【注意事项】,5.如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8.向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护理能力。,【注意事项】,课后小结,1.临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？ 2.在急诊的预检台来了三位病人：2岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？ 3.测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？,三、脉搏测量法,二、异常脉搏的

7、评估及护理,第二节 脉搏的评估及护理,一、正常脉搏及生理性变化,在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏临床简称脉搏。 搏动沿着动脉管壁向小动脉传播，可以在人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。,（一）正常脉搏 1脉率 即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分钟，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。 2脉律 指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。,一、正常脉搏与生理变化,3脉搏的强弱 指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。 4动脉壁的情况 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。,（二）生理性变化,1年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表12-3。 2性别 女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。,3活动、情绪 一般在运动、情绪激动时可使脉

8、率增快，休息、睡眠时则脉率减慢。 4饮食、药物 进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。,二、异常脉搏的评估与护理,（一）异常脉搏 1脉率异常 （1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高1，成人脉率每分钟约增加10次，儿童则增加15次。,（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用某些药物如地高辛等。,2节律异常,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。,二联律,三联律,一次正常脉搏后一次早搏,二次正常脉搏后一次早搏,常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。,（1）间歇脉,（2）绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人，绌脉

9、越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。,3强弱异常,（1）洪脉,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人。,（2）丝脉,当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。一般常见于心功能不全、大出血、休克等病人。,（3）水冲脉,脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。由于脉压增大所致。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭等病人。,（4）奇脉,当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。由于左心室排血量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心包炎的病人。,3强弱异常,（5）交替脉,指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。,3强弱异常,4动脉壁异常,正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节 。,（二）护理措施,三、脉膊的测量,目的,1.判断脉搏有无异常。 2.监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。 3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。 2.病人在30分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。 3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,绌脉测量,正确测量,选择部位,绘制脉搏,记录方式： 次/分钟,浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位（图12-14）。 临床上最常用的诊脉部位是桡动脉,测量30秒，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。如触摸不清可用听诊器测心率,应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1分钟（图12-13）,图12-13 绌脉测量方法,图12-14 常用诊脉部位,评价,1.病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，

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