现场版第三季度疾病查房胸腔镜

1、,2014年度第三季度疾病查房,肺癌根治术手术配合新进展,手术室 2014-9,病历资料,一般资料： 患者翁 ，男性，70岁，白云街道过溪畈村农民。小学文化。嗜烟47年，烟每天1包，已戒7年。嗜酒47年，酒每天2餐，每天2两白酒。已戒7年。患者于7月22日上午无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴痰中带血，血色暗红，无畏寒发热，无胸闷气促，胸痛，无盗汗乏力，来我院门诊就诊，行胸部CT平扫示：左肺上叶占位，肺癌可能。即拟以“左肺占位性病变”收入肿瘤内科住院。8月5日转入胸外科住院。8月17日在全麻下行开胸左上肺癌根治术。8月29日办理出院手续。,病历资料,既 往 史： 有“高血压病”史15年，血压最高达190/120mmHg，一直服用硝苯地平片20mg口服2/日及复方丹参片2#2/日口服，血压控制尚。 查体：身高160m，体重68kg，T 37.0，BP 158/82mmHg，R 18次/分，P 70bpm，神清，精神可，PS 0分，皮肤、巩膜未见黄染。 。,病历资料,既 往 史：有“高血压病”史15年，血压最高达190/120mmHg，一直服用硝苯地平片20mg口服2/日及复方丹参片2#2/日口

2、服，血压控制尚。 查体：身高160m，体重68kg，T 37.0，BP 158/82mmHg，R 18次/分，P 70次/分，神清，精神可，皮肤、巩膜未见黄染。 社会心理因素：患者享受农村医疗保险，家庭条件一般，患者家属表示支持手术治疗。患者沟通良好，性格较开朗，但缺乏对疾病和手术的相关知识。,病历资料,辅助检查： 本院胸部CT平扫示左肺上叶占位 ，肺癌可能，建议增强扫描或穿刺 活检。两肺慢性炎症及陈旧灶，两 肺结节请随访 2014-07-25 14:00 CT引导下经 皮肺部肿块穿刺活检术，病理报告 示（2014-002682）：左肺非小细胞 癌。并在手术标本病理检查中确诊为左上肺腺麟癌。 浅表淋巴结彩超提示： 双侧颈部淋巴结探及（右侧9*4mm，左侧18*6mm，） 双侧腋窝淋巴结探及（右侧15*7mm，左侧10*4mm）,病历资料,电子支气管镜检查报告：气管及各支气管未发现异常改变 肺功能检查报告：肺通气功能正常，弥散功能正常 血气分析：氧分压79mmhg，二氧化碳分压40mmhg，PH值7.42,病历资料,本期探讨内容,基础知识回顾 展示工作风采 了解新进展 探讨我们的困惑,肺

3、的位置和形态,肺的位置和形态,肺的位置和形态,肺各主要结构：上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉；左、右肺由于心脏的原因稍不相同。 解剖图片：,概述,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，好发部位：右肺上叶 右肺多于左肺,上叶多于下叶 。,病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关 （1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射 （5）饮食与营养 （6）其他,肺癌的分类,病理学分类： 小细胞癌、非小细胞癌 解剖学分类 组织学分类,组织学分类,组织学分类,肺癌的临床表现,一、局部症状： 1、咳嗽 （最常见症状）典型的表现为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰，抗炎无效。 晚期肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,肺癌的临床表现,2、咯血 通常为痰中带血、丝痰或少量咳血、大量咳血很少见。 3、胸痛 多为轻度钝痛，癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛，侵及肋骨时为固定压痛。,肺癌的临床表现,4、胸闷、气急: 支气管狭窄、阻塞、呼吸面

4、积减少所致。 5、声音嘶哑：侵犯周围器官,肺癌的临床表现,（二）全身症状 1、发热 a、炎性发热，b、癌性发热 2、消瘦和恶病质,肺癌的临床表现,（三）肺外症状 1、肺源性骨关节增生症 2、异位激素分泌综合征 3、其他表现 （四）外侵和转移症状,直接扩散 淋巴转移 血行转移 种植转移,实验室及其他检查,1.细胞学检查 痰脱落细胞检查。 2.影像学检查 X线检查：胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一。 CT检查 磁共振（MRI） 3.纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断（确诊） 。 4.其他 如经胸壁细针穿刺活检（确诊）、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等。,治疗方法,综合治疗,治疗要点,手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 1小细胞肺癌的治疗以化疗为主，辅以手 术和（或）放疗。 2非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）的治疗首选手术治疗，辅助放疗和化疗。,肺癌的手术治疗,外科手术治疗是肺癌的重要治疗方法，随着医学科学、近代麻醉学、手术器械和微创胸外科技术的发展，肺外科手术在早中期肺癌综合治疗的地位与价值愈来愈受到重视。 肺癌常用的手术方式有 ： 肺癌根治术 支气管袖式成型肺叶

5、切除 全肺切除术 局部切除术,什么是胸腔镜手术？,指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口，主要使用器械进行的胸部外科手术 理念 减少创伤：体表、体内、系统功能 胸内处理病灶与传统开胸同样彻底,与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势 胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间,胸腔镜的发展历史,1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核 20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查 1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成 20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术 VATS在全球范围开始应用 手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建,中国的历史 1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练 1993年成功实施VATS肺大疱切除 1997年胸腔镜外科学组成立,胸腔镜手术的优点,肺功能要求比剖胸手术低,创伤小,视野开阔,痛苦轻,恢复快,符合美容要求,优 点,胸腔镜手术的缺点,1.对腔镜设备和器械的依赖,2.二维图像视觉上劣于三维图像,3.缺乏手的直接触感,4.致密粘连解剖不

6、清加大手术难度,5.对出血的控制较差,6.对于重建手术难度较大,7.治疗费用相对较高一次性特殊耗材,常规开胸手术切口,胸腔镜手术切口,腔镜下直线型切割吻合器 EC60,关闭肺血管 关闭支气管 处理肺裂 肺切除 楔形切除,肺叶切除 肺楔形切除 肺裂处理,直线型切割吻合器 TLC75/100,支气管关闭,直线型闭合吻合器 TLH30,胸腔镜特殊器械和仪器,胸腔镜特殊器械和仪器,胸腔镜的发展方向,将机器人手术系统引入胸腔镜手术中，可以从根本上解决全胸腔镜手术目前存在的局限。机器人辅助全胸腔镜手术是未来全胸腔镜手术的主要发展方向 。 达芬奇,术中存在护理问题,焦虑与对手术不了解、担心手术结果与预后有关 有皮肤完整性受损的危险与手术体位的摆放及电外科仪器的使用有关 有体温失调的危险（低体温）与手术、麻醉、补液及冲洗有关 有感染的危险与手术造成的危险有关 有角膜暴露性损伤的危险 与术中护理措施不当、全麻下机械通气造成的胸腔正压有关 有导管意外滑脱的危险 与导管固定不妥有关,术中存在护理问题,有血压下降的危险与术中血管的处理不当有关 有心脏骤停的危险术中对心脏压迫有关,相关护理措施：焦虑,术前访视

7、让患者了解手术室的环境、常规设备、人员，减轻陌生感带来恐惧,简单介绍手术过程与麻醉配合减轻紧张感。,相关护理措施：焦虑,术前接待 一个微笑 一声称呼 一个搀扶 一个握手,相关护理措施：焦虑,术中照顾 音乐 保暖 交谈,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,术前护理 术中护理,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,手术压疮预防监控单的应用,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,合理摆放各类手术体位（如胸腔镜）,侧卧位压疮的多发部位,侧卧位压疮的多发部位,面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,新技术 文献报道：姜丽萍 中华护理杂志，论著“应用Branden量表联合近红外光谱评估ICU患者压疮发生的研究”中报道了近红外光谱技术。,相关护理措施:有体温失调的危险（低体温）,室温调节 热风毯 术中输液输血加温 冲洗液加温38,术中低体温对患者的影响？,1 、增加手术切口的感染率 2 、影响机体凝血功能 3 、对机体各系统的影响 循环系统 呼吸系统 代谢系统 4、 影响机体的基础代谢,热风毯,输血加温器,相关护理措施:有体温失调的危险（低体温）

8、,术前30-60min的预保温可 以减少术中核心体温的下降 ，并能预防低体温的发生， 有效阻止麻醉诱导后的再分 布性低体温。 文献报道：陈黎敏 中华护理杂 志，2014年8月第49卷第8期“加温 式医用弹力袜的设计与应用”,相关护理措施:有导管意外滑脱的危险,妥善固定各导管，做好明显标识。 搬运前检查：一分钟检查 搬动时检查：指挥 搬运后检查：整理,相关护理措施:有心脏骤停的危险,术中温水冲洗 动作轻柔 熟悉急救流程，备好急救物品 心内按压及心内除颤,新进展：心内心脏按压及心内除颤,心内心脏按压 将右手伸人胸腔，摸到凸尖，迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包，将手伸人心包，立即行心脏按压术。 心脏按压术的频率：视心脏的充盈程度而定，一般为6070次min.为促进心脏复跳，增强心肌张力，提高按压效果，可向左心室内注射0.1%肾上腺素0.3mg必要时可重复注射。在心脏按压过程中，如果发现心室纤颤，应继续按压，争取时间和条件进行心内除颤。,心内心脏按压及心内除颤,心内除颤（常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者） 1、打开除颤仪电源开关。 2、洗手护士和巡回护

9、士连接心内除颤板电极连接线。 3、将心内除颤的电极用盐水沾湿，交与手术医生手中。 4、巡回护士遵医嘱调节合适能量并充电。 5、心内除颤电极一个置于右室面，另一个置于心尖部 6、手术医生再次确认心脏室颤并口述清场除颤，巡回护 士再次复述选择的能量，按释放电按钮。 7、评估除颤效果，麻醉医生记录。,心内心脏按压及心内除颤,心内除颤的使用注意事项 1、心内除颤电极每次用后清洗、消毒、灭菌备用。 2、病人平卧，置于硬板床，裸露的皮肤不得与金属物直 接触碰，切口周围不得有多余的金属器械或电刀等。 3、首次心内电击除颤尽可能采取小能量，以免损伤心肌成人自2.5J开始逐渐增加至20J，一般10-15J，小儿自1.0J开始，增加至10J，一般为5-10J。,心内除颤电极,心内除颤仪及电极,心内心脏按压及心内除颤,1.优点 (1)可直视和触摸心肌，正确判断心肌有无跳动， (2)便于施行左心室内注射，可避免误伤肺和冠状血管。 (3)便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。 (4)可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险 2.缺点 （1）必须有开胸和消毒设备，不便于现场急救。 （2）开胸需要一定的时间和较高的技术。 （3）直接心脏按压有时可造成心肌损伤，甚至发生心脏穿孔。 （4）感染和出血的机会增多。 （5）如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。,探讨：术前宣教的方式,禁食禁饮，练习床上大小便 尽量不要外出，要签字 注意休息，准备片子，全身皮肤清洁，保暖,手术 前一天,入院后,完善相关检查 加强营养，预防感冒，请勿吸烟，练习有效咳嗽 特殊提示：阿司匹林、利血平或月经,手术当天,换清洁病服，戴上手腕牌 取下活动性义齿及随身物品 一位家属留在病房以防有事随时通知,术前宣教,术前宣教,图文宣教,术前宣教,个性化宣教 典型病例宣教 对家属的宣教,术前宣教,视频宣教,感谢大家的聆听！,

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