新生儿败血症_1 (2)

1、新生儿败血症,定义,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。,我国:葡萄球菌 大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌 欧美：B组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌,病原菌,葡萄球菌,大肠杆菌,表皮葡萄球菌,绿脓杆菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,空肠弯曲菌,幽门螺杆菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,非特异性免疫功能,屏障功能差 淋巴结发育不全 C3 C5 调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,屏障功能差 皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全,特异性免疫功能,Ig G 胎龄越小，IgG含量越低，易感染。 IgM、IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易感G杆菌。 T细胞 处于初始状态，产生细胞因子低下。,IgG,IgM,临床表现,早发型,晚发型,1、生后4-7天内起病 2、早产、体重低下、易致产时或产前感染 3、G-产道致病菌多） 4、常呈暴发性多器 官受累、发病快（暴发型多器官衰竭）、死亡率高（15-50% ）。,1、出生后5-7天后起病 2、感染发生在出生时或出

2、生后，常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染。 3、院内感染多（金葡、绿脓多见），母产科并发症不明显， 4、死亡率（10-20%）,一般表现 1差 2睡 4不,反应差 嗜睡 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,出现下列症状时高度怀疑败血症, 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,外周血象 白细胞总数5109 /L或20 109 /L 中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.20 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数100109 /L,实验室检查,病原学检查 1. 细菌培养 血培养 脑脊液培养 尿培养 其他 2. 病原菌抗原检测 急相蛋白：C反应蛋白增高 鳌试验：阳性提示G杆菌感染,实验室检查,血培养,血培养主要问题：,（1）阳性率不够高：10% ， （2）血液被污染，出现假阳性， （3）注意： 药前采样， 多点/多次， 营养基， 比例 血量0.5-1ml,脑脊液培养,尿培养,其他,诊断,高危险因素 临床症状体征 周围血象改变

3、C反应蛋白增高 确诊：血培养,诊断标准,1确诊败血症 (1)具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。 (2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。 (3)具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。,2临床诊断败血症,(1)只有败血症的临床表现，白细胞总数5109 /L(5000/mm3)或出生后3d2010 9 /L(20000/ mm3)，或杆状粒细胞：中性粒细胞总数20。 (2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。,一、抗生素治疗 1. 早用药 2. 静脉、联合给药 3. 疗程足 4. 注意药物毒副作用,治疗,抗生素治疗,在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗， 般选用双青类： 如氨苄青霉素或新青+氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素)，包括用氨苄青霉素加新青， 宜通过静脉滴注给药， 72h评价疗效， 药敏调控所用抗生素。,举例：,如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗

4、。如头孢三嗪、头孢噻肟或头孢哌酮等， 绿脓杆菌等非发酵菌可用：头孢他啶（50mg/kg/d,Bid）， 厌氧菌：甲硝唑或地硝唑。 泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁, 20mg/kg, Bid，36W； 20-30mg/kg, Bid ，36W）新-内酰胺抗生素（G+/G-菌均有杀灭作用）； 耐药的葡萄球菌：万古霉素10-15mg/kg，Bid。 治疗疗程 一般不少于714d。,二、处理严重并发症 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 纠正酸中毒和低氧血症 4. 减轻脑水肿,三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常 四、免疫疗法 静注免疫球蛋白 交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板,丙种球蛋白（静脉注射）+ 抗生素,一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。 剂量为每次300一500mg/kg，23d 后再重复1次。 国产剂(成都生物制品研究所产)每瓶3g，先用注射用水50ml，稀释至6浓度。然后再加入5%-10%葡萄糖液中，稀释成3%浓

5、度静滴，点滴速度以每小时100-200mg/kg/h为宜。,病历摘要1,患儿男、12d，不吃、不哭、反应差，体温不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮肤黄，前囟平软，心肺无特殊，脐部有少许分泌物。肝右肋下3.5cm，脾脏左肋下1 cm。 血白细胞总数10x109/L，N 0.7。 初诊?,初步诊断:,新生儿败血症，晚发型 新生儿脑膜炎？ 高胆红素血症 新生儿脐炎,病历摘要2,患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。 母孕期体健，家族无遗传病史。 生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。 体格检查：体重3.2kg，头围33cm，呼吸40次/min，脉搏137次/min，体温38， 精神反应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄染。前囱2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。,白细

6、胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.2，单核细胞0.01，血红蛋白237g/L，红细胞7.4910/L，红细胞压积0.404，血型“O”型，网织红细胞0.06， 血糖4.3mmol/L，血钙2.65mmol/L，血钠136mmol/L，血钾4.3mmol/L， 肝功能正常，HBsAg阴性， 血清胆红素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接胆红素0， C反应蛋白43g/ml，血培养阴性。 脐分泌物培养：1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。 胸部x线片检查：左肺小片影。,实验室检查：,初步诊断,新生儿败血症 新生儿肺炎 新生儿高胆红素血症(感染) 新生儿脐炎,入院后用新青霉素及菌必治控制感染， 并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。 次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，脑脊被外观浅黄。 常规检查：定性为蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，细胞数166 106 /L(166/mm3)，多核细胞0.5，淋巴细胞0.5；定量为蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考虑为化脓性脑膜炎，改用水剂青霉素16

7、0万单位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治疗，效果欠佳，且病情逐渐加重，头围增大，骨缝裂开，肌张力低下，各种生理反射消失。 头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。第3日再次行腰椎穿刺，脑脊液外观黄混，蛋白定性(+)、定量2.4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.72，单核细胞0.28。两次脑脊液培养均无菌生长。 血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。血清CMVlgM(十)。于入院第5日病情更加恶化，由家长要求而自动出院。,病例分析/病例特点,17天新生儿，有脐带绕颈史，无窒息史 2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。 3口周青，口吐沫，皮肤黄染，前囱饱满，骨缝裂开，头围增大，双肺可闻及痰鸣音，脐轮红肿有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，新生儿生理反射由正常至消失。 4白细胞及中性分叶核细胞增高；胆红素213.8umol/L，直接胆红素0；CRP 43ug/ml；脑脊液呈化脓样改变，培养无菌生长；血CMVIgM(十)，血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性镊球菌(GBS)。 头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。,患儿主要表现为发

8、热、惊厥 鉴别 根据上述病例特点，应考虑到下列疾病：,1新生儿败血症： 新生儿败血症者一般表现为发热、拒奶、呕吐、黄疸、贫血及肝脾大，严重者出现皮肤发花、心音钝、惊厥等。 该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。 虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。 故新生儿败血症可确诊。 患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。,2新生儿化脓性脑膜炎：,新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。 该患儿有发热、惊厥、哭声尖直、前囱饱满、头围增大及骨缝裂开等典型临床表现， 脑脊液细胞、蛋白增高， 头颅B超检查示颅内呈弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变，虽脑脊液培养阴性，但该患儿有败血症， 血液及脑脊液抗原检测均为GBS(十)， 考虑在败血症基础上并发化脓性脑膜炎，且合并室管膜炎及脑积水。,3新生儿缺氧、缺血性脑病：,患儿脐带绕颈1周，精神反应欠佳，哭声尖直，入院后出现惊厥，应考虑为新生儿缺氧缺血脑病。 但根据患儿发病日龄，病史中有发热、病程进展较快以及各生理反射由正常到逐渐消

9、失， 脑积液为化脑样改变， 血、尿、脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌，故该病可除外。,4新生儿核黄疸：,患儿精神反应差，有拒食、哭声尖直、惊厥， 皮肤黄疸， 血清胆红素以未结合胆红素为主，大于205mmol/L(12mg/dl)应考虑该病。 但该患儿无嗜唾、激惹、肢体内旋、落日眼等典型表现， 且该患儿日龄已7日，黄疸不重，故该病可除外。,5TORCH感染,TORCH感染: 系指下列病原微生物引起的先天性感染。 即T：Toxoplasmosis 弓形体病；O：0thers 先天梅毒及其他病毒感染；R：Rubella 风疹病毒；C：Cytomegalovirus 巨细胞病毒；H：Herpes simplex 单纯疱疹病毒。 临床表现复杂而多样化，轻者可为隐性感染，重者可导致患儿死亡或留下后遗症。 这些病毒感染:通过母婴垂直传播，常为宫内感染。 临床表现轻重不一，早期发病者病情严重，呈多脏器损害，死亡率高。 脑脊液细胞数及蛋白增高，以淋巴细胞为主，经病毒检测CMVIgM(+)。 该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。,最后诊断,新生儿败血症(GBS感染) 新生儿化脓性脑膜炎 新生儿肺炎 新生儿CMV感染(亚临床型),讨 论,新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为0.1及0.4。 应用抗生素治疗后，病死率虽有明显下降，但仍占婴儿死亡串的10-20。 本病于生后3天内发病者常为胎内或产程中感染所致，其病原菌以大肠杆菌及B族溶血性链球菌(国外)多见。 而3天后发病者往往与环境污染有关，革兰氏阳性菌的比例明显增多，除金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌外，尚有克雷白菌、变形杆菌、李司特氏菌、流感杆菌以及致病力低的细菌如卡他球菌等，这些细菌均能引起新生儿发病。,本例患儿的血、尿及脑脊液，用COA法检测，为GBS型，证实为B族溶血性链球菌所致新生儿败血症，并发新生儿化脓性脑膜炎。 该患儿生后第6日发病考虑为GBS感染早发型。 GBS可引起产妇和新生儿感

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