病历书写规范(考试试题及答案
5页1、病历书写规范考试试题医师姓名: 科室: 总分: 一、填空题(每空1分,共30分):1. 病历书写应遵循( )、( )、( )、( )、( )、( )的原则。 2. 患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写( ),后填写( )。3. 手术记录完成时限:一般在术后( )内完成,危重患者( )完成。完成人员:一般由( )完成,特殊情况下由( )书写,应有( )审查签名。 4. 手术安全核查记录需有( )、( )、( )三方核对,并签字。5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后( )内到场,并在会诊结束后( )完成会诊记录,6. 医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意权由患者的( )代为行使。7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用( )告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以( )告知为主。8. 上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于( )次,主任(副主任)医师每周不少于( )次。9. 药物医嘱顺序:先写( )药物;再写( )药物;最后写( )药物。10. 长期医嘱有效时间( )以上,医师注明
2、( )时间后即失效。临时医嘱有效时间( )以内。临时医嘱只限执行( )次。二、是非题(每题1分,共10分):1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。 ( )2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时,应在病历中详细记录。 ( )3. 户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 ( )4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间,病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 ( )5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 ( )6. 凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断”。 ( )7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 ( )8. 如患者入院24小时内转科,由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。 ( )9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写,但内容必须记录抢救时间,具体到分。 ( )10. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后
3、,医师应当即如实补记医嘱。 ( )三、单选题(每题1分,共20分): 1、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为( )A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确( ) A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E.文字精练、术语准确 3、病程记录书写下列哪项不正确( ) A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 4、有关病历书写不正确的是( ) A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ) A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、问诊正确的是( ) A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹
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