十八章-内分泌11.09
53页1、1,重症病人的内分泌监测,宁夏医科大学附属医院 曹相原,目的要求,熟悉垂体危象的定义,熟悉垂体危象的治疗原则 熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则 熟悉危重病相关的肾上腺功能不全 熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则 掌握重症患者的血糖调控,3,重症内分泌紊乱的病理生理基础,重症领域常见内分泌紊乱性疾病,重症内分泌紊乱的病理生理,下丘脑-垂体-靶腺体轴(HPA )调节,内分泌紊乱的基础病因,内分泌危象的诱发因素,瞬间致颅内压或血管内压力升高(咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气 局部损伤 出血 梗塞 炎症 医源性(手术、放疗、造影) 肿瘤 腺体增生,9,重症内分泌疾病的监测原则,重症内分泌疾病诊断和监测原则,重症内分泌疾病诊断和监测原则,2.实验室检查 代谢紊乱的证据和状况 血中激素水平 激素相关代谢产物(尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质 激素调节功能测定(促激素) 动态(储备)功能测定 兴奋试验(适用于功能减退) 抑制试验(适用于功能亢进),1.典型的临床症状和体征,重症内分泌疾病诊断和监测原则,例1 垂体危象的监测,(例1)垂体危象的监测,垂体贮备功能测定 兴奋试验:如GnRH
2、、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。 影象学检查 CT MRI 血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别诊断,(例1 )垂体危象的监测,16,(例2)肾上腺皮质功能不全,定义: 机体在各种应激状态下,由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足,机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能减退(不全)”或“肾上腺危象”。 重症病人中,绝对性(原发性)肾上腺素分泌不足较为少见(常使肾上腺受到破坏至功能减退约90%以上)。,急性肾上腺功能不全,76岁,男性, 病史:咳嗽、咳痰、发热一周,伴气短,呼吸困难2天,伴意识障碍4小时收住院。家属补充病史,一周前 “感冒”,后痰多,黄脓、食欲差,精神差乏力,卧床也已4-5天。既往高血压病约10年,最高180/120mmHg。一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性,呕吐一次。急诊室检查发现BP70/40mmHg, PaO255mmHg。给予体液复苏和多巴胺维持血压,以及插管,带呼吸机转入ICU。 查体: 一般情况差,指端轻发绀,四肢末梢发凉;神智恍惚,烦躁。肤色较黑黝,双下肢较明显。 T:38; R:36次
3、/min;BP:80/50mmHg(多巴胺10g/min/kg维持下);HR126次/min,SPO29093%; 心肺:左肺底呼吸音低,可闻细小湿罗音,心脏(-) 腹部:腹壁肌张力偏高,但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。,例2 Case,实验室: 白细胞1.46109/L,分类杆状23% ,HB 9.7g/dl. 尿常规(-) 生化: Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L, Cr1.7mmol/L, BG 55 mg/dl 脑、肺部CT:脑部多发性腔隙性梗塞; 左下肺实变浸润病变; 血气分析: PH 7.25 , PO269mmHg, PCO2 37mmHg BE-5.8 血清皮质醇水平:11g/dl, ACTH:略高于正常范围,例2 Case,诊断与诊断依据 肺部感染 起病呼吸道 T38;R36次/min;左肺底有细湿罗音 白细胞降低 痰培养:肠科杆菌 影像学:左下肺浸润阴影 感染性休克 神智有障碍(恍惚,烦躁) BP:80/50mmHg,HR126次/min 代谢性酸中毒; 肾上腺皮质功能低下? 既往有乏力、体重下降6个月;皮肤黑黝
4、; 休克(顽固性低血压) 生化:低钠、低血糖 特殊检查:血清皮质醇水平:11g/dl,例2 Case,能否明确诊断?,方法?,需进一步检查:继发性?原发性? 增加ACTH刺激试验 肾上腺超声或影像学(CT)检查 结果: ACTH刺激后血清皮质醇水平:9g/dl 超声发现:双侧肾上腺形态基本正常。 最后确诊: 肾上腺皮质功能不全,不除外原发性,例2 Case,与重症有关的肾上腺功能不全,相对性的肾上腺素不足 (relative adrenal insufficiency,RAI) 非常普遍,危重病人中的发生率估计在0.1-30%,随年龄、病种、危重病程度而变化; 脓毒症休克+肾上腺功能减退,发病率和病死率显著增加(25-40% ),死亡率高于50% 55岁以上的术后患者中约32.7%;儿童感染性休克中RAI的发生率达23%-52% 给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率 给予拟诊病人激素治疗,能够从治疗中获取收益,(相对性)急性肾上腺功能不全,RAI的发病机理,HPA轴调节受抑制,LPS直接影响皮质醇作用,循环中大量细胞因子、炎性介质作用 IL-1,IL-6,肾上腺组织缺血、缺氧灌注损
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