2019护理文书书写规范及要求(最新版)
78页1、,护理文书书写,手术室 杨建静,一 概 念,护理文书包括,1、根据医疗事故处理条例规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(护理工作管理规范),护理文书管理相关制度(临床护理文书规范)和临床护理技术规范的具体实施,是重要的法定资料。,二 护理文书的作用,2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,护理文书的作用,5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,护理文书的作用,三 基本要求,5、由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。,书写权限要求
2、,1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年月日,时间采用24小时制,具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,书写文字要求,3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位: 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,4、书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,在划线的错字上方修改,并注明时间,签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任,修改时用红色水笔修改并签名及时间)。,修改要求,确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录,相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。,其他,存在问题,书写的具体要求,眉栏,一般项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,体温单填写,一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝
3、黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。,二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。,日期,住院第一日填写格式为-年-月-日 (例如:2007-05-01) 其余6天,只填写日期填写 -日 遇到新的月份和新加页填写 月-日(03-26) 遇到新的年度,写年-月-日,手术天数,手术病人当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术(不写时间),手术次日开始记数,连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术,则将第1次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写,直到二次手术的第十四天止。,四、生命体征绘制栏:包括体温、脉搏、呼吸记录区。,体温单填写说明,(1)4042之间的记录: 红色笔在4042之间纵向填写:入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡,精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,体温,(2)体温符号:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示,肛温以蓝“”。 (3)每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。,体温,(4)体温不升时,可将“不升”二字写在 35 以下 。
4、(5)物理降温30分钟测量的体温以 “” 表示,划在物理降温前温度的同一纵 格内,以红虚线与降温前温度相连。,新入、手术病人每日4次测量体温,连续三天,正常改为1 日2 次; 危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天,根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。 高热病人(39 C 以上)每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。 一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。,体温测量的频次,患者外出或请假后的表示方法: 如病人外出,超过24小时未归,每日在体温单相应的时间段注“外出”,直至返院。 返院时,要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。,(1)脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。 (2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“”。,脉搏,(3)脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率, 二者之间用红直线填满。 (4)起博心率用“H”表示。,脉搏,呼吸,(1)呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单
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