心脏病学-心律失常课件

1、,第三篇 循环系统疾病,第三章 心律失常,弋矶山医院心内科 曹 蘅,心律失常,指心脏激动的起源、频率、节律以及冲动的传导等任一过程的异常,内 容,心律失常概述 窦性心律失常 房性心律失常 结性心律失常 室性心律失常 各种传导阻滞,第一节,心律失常概述,一. 心脏的传导系统,传导系统的特性,由特殊分化的细胞构成 有传导性、有自律性、有兴奋性、无收缩性 自律性有高低，正常为SN，其他“潜在”起搏点 SN AVN HP以下 （60100bpm）4060bpm）(2040bpm） 负责心脏激动的发生和传导,心脏传导系统的组成,窦房结（Sinus Node, SN） 结间束 房室结（Atrioventricular Node, AVN） 房室束（希氏束）（Bundle of His） 左、右束支（Left and Right Bundle Branch） 普氏纤维（Purkinje Fibers）,窦房结(SN),位于上腔静脉与右心耳交界处,约15*3*2大小 由P细胞和过渡细胞组成 内含丰富的神经纤维和神经结 一支SNA(小动脉)贯穿中心供血 65%来自RCA;35%来自LCX 是心脏的最高起

2、搏点,发出正常冲动,结间束,是心房的传导组织,连接SN和AVN,将SN的冲动传至AVN及心房肌 分为 前结间束: 发出Bachmann纤维左心房 中结间束 后结间束: 延续为下房间束左心房,房室结(AVN),是心房与心室之间唯一正常的传导通路 呈网状结构 是潜在的次级起搏点 使传导减慢，保证心房的血液足以排入心室后心室才开始收缩 有双向，双路传导的作用,房室束（希氏束）,是房室结的延续 很短，很快分出左束支 本身则向下延伸成为右束支,束支和普氏纤维,左束支宽大 左束支又分成左前分支和左后分支 右束支较细 普肯野纤维是各分支的延续，将激动最终传导到心室肌,典型心电图,二、心律失常的发生机制,冲动形成异常 自律性增高：原有，无有 触发活动（后除极） 冲动传导异常：折返 有折返通路， 传导不均一性， 单向阻滞，,冲动形成异常,自律性增加: 疾病 药物 交感神经系统过度兴奋 触发活动（triggered activity） 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。,触发活动（后除极）示意图,折返示意图,三、 心律失常的分类

3、,按发生的原理,按发生时的心率快慢,冲动起源异常 冲动传导异常,快速性心律失常 缓慢性心律失常,按发生原理分成,冲动的起源异常 窦性：过速、过缓、不齐、窦停等 异位： 主动：早搏、心动过速、扑动、颤动 被动：逸搏、逸搏心律 冲动的传导异常 生理性：干扰和房室分离 病理性：各种传导阻滞 途径异常：预激综合征,按发作时频率分成,快速性心律失常 早搏 (房性、室性、交界性) 心动过速（室上性、室性） 扑动 （房扑、室扑） 颤动 （房颤、室颤） 预激综合症 缓慢性心律失常 窦性心动过缓，病态窦房结综合征 传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）,四、心律失常的诊断,病史： 判定大致类型，诱发因素，严重程度 体征： 心率、心律、心音、大炮音、 心电图： ECG、DCG、经食道ECG、运动后 心内电生理检查 窦房结功能测定 希氏束电图,希氏束电图,心脏电生理检查的适应症,窦房结功能 窦房结恢复时间(SNRT) 窦房结传导时间(SACT) 房室和室内传导阻滞 各部位的不应期和传导时间 心动过速 诱发和鉴别室上性与室性 不明原因的晕厥 发现有无各种心动过速和传导阻滞,五、心律失常的治疗,1. 病因治疗 2.

4、 药物治疗 3. 机械刺激 4. 心脏起搏 5. 直流电复律 6. 经导管射频消融术 7. 手术治疗,2. 药物治疗,是临床上最常用的基础治疗 正确选用抗心律失常的药物 要注意掌握药物的适应症和禁忌症 注意药物的不良反应 药物的致心律失常作用 注意药物之间的合用 抗心律失常药物的分类 抗快速心律失常药物(Vaughan Williams) 抗缓慢心律失常药物,Vaughan Williams,其他抗心律失常药物,抗快速性心律失常： 洋地黄 腺苷 抗缓慢性心律失常： 山莨菪硷、阿托品 异丙肾上腺素,3. 机械刺激治疗,提高迷走神经的张力,减慢SN频率和AVN的传导,达到终止心动过速和减慢心率的作用 包括 颈动脉窦按压 按压眼球 咽部刺激 冷水刺激等,4. 心脏起搏治疗,5.直流电复律治疗,定义： 将一定强度的电流通过心脏,使全部或大部 分心肌在瞬间同时除极,恢复窦性心律 适应证 恶性室性心律失常：室速、室扑、室颤 心房扑动 心房颤动 室上性心动过速 种类： 体内、体外 同步、非同步,6. 导管射频消融治疗,定义： 通过导管头端电极释放低电压高频电能， 使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变

5、自律性和传导性，根治心律失常。 适应症： 预激综合征合并快速心律失常 各种心动过速：尤其室上性心动过速 房扑，房颤,7.手术治疗,病因治疗： 室壁瘤、瓣膜病、CABG等 针对心律失常本身： 切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织,第一节思考题,何为心律失常？ 传导系统的特性和组成？ 心律失常的分类 折返形成的条件？ 抗心律失常药物的分类？ 心脏直流电复律及其适应证？ 心电图各波段的命名和意义,第二节,窦性心律失常,窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 P-R间期0.12秒 心率：60100次/分 P-P间期互差0.12秒,窦性心动过速,窦性P波 心率100次/分 P-R间期0.12秒,窦速的临床意义和处理,原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等 处理原则： 去除诱因 治疗原发病 必要时给予受体阻滞剂,窦性心动过缓,窦性P波 心率60次/分 P-R间期0.12秒 常伴窦性心律不齐,窦缓的临床意义和治疗,病因： 生理性：运动员、睡眠状态 病理性： 中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性 处理原则： 无症状时动态观察 有症状时

6、病因治疗 药物：提高心率 严重时心脏起搏治疗,常见窦性心律失常,窦房传导阻滞,窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象 按照阻滞的程度可以分成三度 其中度SAB在心电图上无法辨别 度SAB和窦性静止无法区分 以度型SAB最常见,窦性静止 （SN在一段时间内停止发放冲动）,一段时间内无P-QRS-T 长间歇与窦性周期不成倍数关系 长间歇后常有逸搏,临床意义和处理,病因： 暂时性：药物因素及迷走神经亢进 慢性：心脏器质性变窦房结病变 处理原则： 暂时性不必处理 慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,定义: 窦房结功能减退,引起SN冲动形成和和传导障碍而产生多种心律失常 窦房结特点: 贯穿全层，各种病变均可累及 损伤后不易恢复、 单支小A血供、 纤维化随年龄老年人退行性变,病因: 外在性因素：介入治疗或心脏手术等 内在性因素： 解剖病变：冠心病、心肌炎、心肌病、退行性变 迷走神经张力高 药物作用 临床表现：轻重不一 循环系统：心悸、心绞痛、心衰、猝死 神经系统：头晕、晕厥,心电图表现 持续而显著的心动过缓（多50bpm） 窦性停

7、搏和窦房传导阻滞 合并房室传导阻滞 慢快综合征：+房性快速心律失常 慢率性房颤 交界区逸搏心律,诊断及治疗,诊断： 详细了解病史 动态观察心电图和动态心电图 阿托品实验、心脏固有频率测定 心脏电生理检查：SNRT、SACT 治疗： 病因 药物：阿托品、山莨菪硷等 心脏起搏,第二节复习题,正常窦性心律的条件？ 什么是窦性静止？ 何为SSS？主要心电图表现是什么？ 什么是慢-快综合征？,第三节,房性心律失常,起源和发生在心房的心律失常,房性早搏 房性心动过速 自律性 折返性 紊乱性 心房扑动 心房颤动,一、房性期前收缩（房早）,提前发生的异位P波，P-R0.12秒 QRS：室上性； 伴有差异性传导； 无（房早未下传） 多为不完全代偿,房早的治疗,无器质性心脏病： 一般无需治疗，祛除诱因、烟酒咖啡等 有器质性心脏病： 对症治疗 药物治疗 镇静药 受体阻滞剂 普罗帕酮 钙通道阻滞剂,二、房性心动过速,定义： 起源心房的提前搏动连续三次以上，通常频率100次/分 分类： 自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速,1、自律性房性心动过速,其发生率较高 常伴有房室传导阻滞 其病因通

8、常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍 发作时间不定,自律性房性心动过速心电图,心房率通常为150200次/分 P波形态与窦性者不同 常出现二度型或型房室传导阻滞 P波之间的等电线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 发作开始时心率逐渐加速,自律性房速的治疗,洋地黄引起者： 立即停用洋地黄 如血清钾不高，则口服钾盐 已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等 非洋地黄引起者： 减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂 使用A、C或类抗心律失常 必要时考虑射频消融,2、折返性房性心动过速,较少见 折返常发生在病变附近 心脏程序刺激能够诱发 处理参照室上性心动过速,3、紊乱性房性心动过速,又称多源性房性心动过速 常发生在COPD或充血性心力衰竭 或者发生在洋地黄中毒时,紊乱性房速的心电图,P波多变，PR间期各不相同； 心房率100130次/分； P波大多能下传心室，偶受阻，心室率不规则。 易发展为心房颤动。,治疗,针对原发疾病 注意： 肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染 停用氨茶碱、去甲肾上腺素等各类药物 维拉帕米与胺碘酮可能有效 补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作,三、心房扑动,病因

9、： 无器质性心脏病者。 已有心脏病者 代谢性及全身性疾病 临床表现： 持续时间不定 心房收缩功能存在栓塞发生率低 刺激迷走神经心室率下降 增加交感神经张力心室率增加心悸 颈静脉扑动及第一心音强度变化,心房扑动,P波消失,代以形态、间距、大小相等的f 波, 250350bpm QRS多呈室上性 心室率按房室传导比例有不同，多为2:17:1,治疗,电复律 超速抑制 药物治疗 减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、普罗帕酮 恢复窦律： 胺碘酮、奎尼丁 介入治疗：经导管射频消融,四、心房纤颤,房颤本身体征（三个绝对不一致）： 心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙 例外情况 房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整 平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。 原发病体征：随原发病的不同可有不同的体征 栓塞体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征,心房颤动,P消失,代之以大小、形态、间距不等的f 波，350600bpm QRS多为室上性，或有差异性传导 RR间距绝对不等,房颤的分类（1）,按照发作的时间分 急性房颤 初次发作且时间在2448小时内 慢性房颤（3P分类） 阵发性(paroxysmal)：24小时，用药物等方法终止 永久性(permanent)：不能恢复窦性心律,房颤的分类（2）,按房颤的心室率分 慢速型：心室率100bpm 极速型：心室率180bpm 按f波的形态和振幅分 粗颤型、细颤型、直线型 按房颤的病因分 器质性：由不同的基础病因导致 特发性：反复发作，但无器质性心脏病,急性房颤的治疗,药物： 减慢室率： 洋地黄，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂 转复窦律： 胺碘酮，普罗帕酮 直流电复律 血流动力学改变明显的可直接除颤,慢性房颤的治疗,终止发作：同急性房颤 转复窦律： 药物：胺碘酮，普罗帕酮 直流电复律 射频消融术 控制室率： 洋地黄，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂 预防血栓： 阿司匹林，华法令,第三节复习题,房性早搏的心电图诊断? 房扑的心电图诊断？ 房颤的心电图诊断和临床体征？ 慢性房颤的分类和治疗？,第四节,房室交界区性心律失常,与房室结有关的心律失常,快速

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