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消化内科-肝性脑病课件

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  • 卖家[上传人]:超****
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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、第四篇 消化系统疾病,第十六章 肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy 消化内科,【概述】,肝性脑病过去称肝昏迷(Hepatic coma),是肝病晚期的一种并发症,即严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础的,以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。 门体分流性脑病:门脉高压及侧枝循环引起。 亚临床或隐性肝性脑病:仅能用心理智能试验或电生理测定作诊断。 急性与慢性肝性脑病:无本质不同,但有区别。,【病因】,任何弥漫性肝病终末期均可引起。 1、各型肝硬化。 2、暴发型肝功能衰竭,重症病毒肝炎,中毒性肝炎或药物性肝病。 3、妊娠急性脂肪肝,原发性肝癌等。 常见诱因:上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。,【发病机制】,病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。 以氨中毒学说最确实有据。 一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制。 (一)血氨的来源:肠道、肾、骨骼肌,1、肠内产氨:是血氨主要来源(每日4克),来自两方面: 尿素分解产氨:血中尿素1530%

      2、弥散入肠道。 蛋白质分解产氨:食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收:非离子氨(NH3) NH4 NH3(有毒性入脑屏)+H+ 肠腔内PH6时,NH3血 PH6时,NH3肠,OH,H+,2、肾脏产氨:肾是产氨的重要场所,尿液内含氨谷 氨酰胺酶。 (1)在肾小管上皮内 谷氨酰胺(肾血流内) 谷氨酸+氨 (2)氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 Diamox 尿液呈碱性,DHCT排K+,排氨 3、骨骼肌产氨,临床意义不大。,谷氨酰胺酶,(二)氨的去路 1、合成尿素: 氨 尿素(无毒) 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸(脑、肾、肝内) -酮戊二酸+NH3 谷氨酸(无毒) 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺(无毒) 3、肾、肺排出少量氨,(三)氨增高的原因 生成多,消除少。诱因为: 1、摄入过多蛋白 2、低钾性减中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他:镇静、催眠药、麻醉和手术等。,(四)氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。 干扰脑中三羧循环,能量供应不足。 干扰神经传导,影响大脑功能。 氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑

      3、抑制 谷氨酰胺脑水肿 -酮戊二酸能量供应不足,二、假性神经递质学说 1正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或门体分流时 酪 胺 鱆 胺(假介质) 苯乙胺 苯乙醇胺(假介质),肠菌脱羧酶,单胺氧化酶,脑神经冲动传递障碍昏迷,食物中芳香族 氨基酸(肠内),三、氨基酸代谢不平衡学说 1正常时 BCAA /AAA 比值为 34/1 2肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为 1/1或更低 3AAA增多,BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺 酪 氨 酸酪 胺鱆 胺 色 氨 酸5-羟色氨酸5-羟色胺(抑制性介质) 4AAABCAA原因 AAA在肝内代谢减少,BCAA在肌内代谢不受影响。 肝病时,胰岛素在血内增高,并促使BCAA进肌肉。,假介质,四、-氨基丁酸苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说和氮硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用学说。,【病 理】,脑水肿,为继发改变,【临床表现】,一、临床分型 急性型:暴发性肝炎引起,迅速昏迷直至死亡。 慢性型:门体分流引起,多见于肝硬化,病程慢。,二、临床分期 一期(前驱期): 轻度性格和行为异常,可有扑击样震

      4、颤,脑电图正常。 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有扑击样震颤及神经体征,脑电图异常。 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主,可引出扑击样震颤,脑电图异常。 四期(昏迷期) 神志完全丧失,不能唤醒。 浅昏迷:生理反射可有,肌张力增高; 深昏迷:各种反射消失,肌张力降低; 脑电图异常 亚临床或隐性肝性脑病,被视为正常人而参加正常的社会活动。 在驾驶交通工具时,有发生交通事故的危险。,【实验室及其他检查】,一、血氨 动脉血氨稳定可靠。 慢性型者血氨升高。 急性型者血氨多正常。 二、脑电图 有诊断及预后价值。 三、诱发电位 视觉诱发电位(VEP) 听觉诱发电位(AEP) 躯体感觉诱发电位(SEP):对诊断亚临床肝性脑价值大。 四、心理智能测验 常用:数字连接试验和符号数字试验。 对亚临床肝脑最有用。,【诊断】,依据为: 严重肝病或广泛门体侧支循环 精神错乱,昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。,【鉴别诊断】,1、与精神病相鉴别 2、与引起昏迷的其他疾病鉴别:如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂

      5、过量等。 认真询问病史,仔细体检,结合实验室检查有助诊断及鉴别诊断。,【治疗】,一、消除诱因 1、慎用药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。 减量使用(常量的1/2或1/3)安定、东莨菪碱并减少给药次数。 异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。 2、控制感染和上消化道出血。 3、避免大量排钾利尿和放腹水。 4、纠正水、电解质及酸碱平衡。,二、减少肠内毒物的生成和吸收 1、饮食 开始数日禁食蛋白质,以碳水化合物为主要食物,清醒后蛋白质:4060g/日,植物蛋白最好。 (植物蛋白、牛奶、肉类) 2、灌肠或导泻 消除肠积血或含氮物质。生理盐水或弱酸溶液。 口服:33%硫酸镁导泻。 3、抑剂细菌生长 口服抗生素:甲硝唑0.2g qid 乳果糖 作用:酸化肠腔 用法:10ml20ml tid 乳糖也有效,价格便宜。,三、促使有毒物质的代谢清除,纠正氨 基酸代射紊乱。 1、谷氨酸钠和谷氨酸钾。 每次4支,静滴,12次/日 2、精氨酸 1020g,静滴,1次/日 3、苯甲酸钠 4、苯乙酸 5、乌氨酸门冬氨酸 6、支链氨基酸 250500ml,静滴,12次/日 7、人工肝,四、肝移植 五、其他对症处理 1、纠正水、电解质及酸碱失衡,肝硬化腹水患 者入液量为尿量+1000ml 2、保护脑细胞 冰帽 3、保持呼吸道通畅 4、防治脑水肿,

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