神经病学-脑血管病课件

1、脑血管疾病,Cerebravascular Disease ,CVD,概 念,脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病，也叫“脑卒中”、“脑中风”、“脑血管意外” “脑卒中”(stroke ): 是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,国内外脑血管疾病现状,CVD分类（我国1986年分类）, 颅内出血 颅内血管畸形 脑梗死 脑动脉炎 短暂性脑缺血发作 脑动脉盗血综合征 脑供血不足 颅底异常血管网症 高血压脑病 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 颅内动脉瘤 脑动脉硬化症,CVD分类（我国1986年分类）, 颅内出血 脑梗死 1.脑出血 1.脑血栓形成 2.蛛网膜下腔出血 2.脑栓塞 3.硬膜外血肿 3.腔隙性脑梗死 4.硬膜下血肿 4.血管性痴呆,脑的血管分布,颈内动脉系统分支 1.眼动脉 2.脉络膜前动脉 3.后交通动脉 4.大脑前动脉 5.大脑中动脉 供应范围：眼部、大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）,脑的血管分布,椎基底动脉系统分支： 1.脊髓前动脉 2.小脑后下动脉 3.小脑前下动脉 4.脑桥支 5.内听动脉 6.小脑上动脉 7大脑后动

2、脉 供应范围：大脑半球后2/5（枕叶、颞叶底部、丘脑、脑干、小脑）,脑血液循环调节特点,1.脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的23%，每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为7501000ml/min； 2.代谢极为旺盛：耗氧量占全身的2030 % ； 3.能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备； 4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减少50%以上，血管完全闭塞超过5分钟，可导致缺血性坏死。,CVD的危险因素,1.高血压 2.心脏病 3.糖尿病 4.高脂血症 5.吸烟 6.酗酒 7.TIA和脑卒中病史 8.其他：饮食不当、活动少、肥胖、年龄、 性别、种族、气候、家族史,脑 出 血,Intracerebral hemorrhage ,ICH,概 念,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的2030%； 患病率为112/10万； 发病率为81/10万，（沈阳5600/700万人）。,病 因,1.高血压：占50%； 8.脑动脉炎； 2.脑动脉粥样硬化； 9.静脉窦血栓形成； 3.血液病； 10.夹层动脉瘤； 4.脑淀粉样血管病；11.脑肿瘤； 5.动脉瘤

3、； 12.出血性脑梗死； 6动静脉畸形； 13.抗凝、溶栓治疗后。 7.Moyamoya 病；,发 病 机 制,1.脑动脉壁薄：中层肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层； 2.豆纹动脉与大脑中动脉呈直角； 3.高血压 小动脉纤维素样坏死、透明变性 微动脉瘤,病 理,出血部位：基底节区 70%；脑叶 10%；脑干 10%；小脑 10%； 急性期：血肿与周围水肿带 颅内压增高 脑疝 继发脑干出血； 恢复期：胶质瘢痕、中风囊； 尸检：可见到多个脑深穿支动脉 粟粒状动脉瘤。,临 床 表 现,1.年龄：5070岁； 2.男性略多； 3.冬春季节多发； 4.多有高血压病史； 5.活动中，情绪激动时发病； 6.数分钟到数小时内症状达到高峰； 不同出血部位及出血量，其临床表现各异。,临 床 表 现,（ 一）基底节区出血 1.三偏症状：病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身感觉障碍、双眼对向视野同向性偏盲； 2.失语：各种类型失语； 3.头痛、呕吐、意识障碍。,临 床 表 现,（二）桥脑出血 1.重症出血（大量出血，血肿5ml）：昏迷、四肢瘫痪、双瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、可有去脑强直发作、多在48小

4、时内死亡； 2.轻症出血（小量出血）：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调、眼球运动障碍。,临 床 表 现,（三）小脑出血 眩晕、呕吐、枕部疼痛、走路不稳、平衡障碍、共济失调、眼球震颤、重者24小时内出现昏迷、脑干受压征象、死亡；爆发型常突然昏迷，数小时内死亡。,临 床 表 现,（四）脑叶出血 1.常见病因：AVM、Moyamoya病、血管淀粉样变性、肿瘤； 2.部位：顶叶 颞叶 枕叶 额叶 多发性脑叶出血； 3.头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐。 各脑叶定位症状： 额叶：偏瘫、Broca失语 颞叶 ：精神症状、Wernicke失语 枕叶 ：视野缺损 顶叶：偏身感觉障碍。,辅 助 检 查,1.CT：首选检查，可清楚显示不同部位、大小、形态的高密度出血灶，周围存在低密度水肿带，可有占位效应； 病灶密度变化：高密度等密度（10天后） 低密度（20天后）； 2.MRI：对急性脑出血显示效果总体不如CT，但对延髓出血及部分脑桥出血显示效果优于CT；可显示亚急性期以后的出血（CT已无特异性高密度病灶），因T1、T2不同时期信号不同，MRI所见结果复杂； 3.DSA（适应症）：怀疑动脉瘤、AVM、Mo

5、yamoya 病； 4.CSF：压力增高，均匀一致血性，无条件行CT检查时进行； 5.常规一般检查：,诊 断,1.50岁以上中老年人； 2.有高血压病史； 3.活动中激动时突然发病； 4.偏瘫、失语 5.头CT可确诊。,鉴 别 诊 断,脑梗死 脑肿瘤 颅内血肿 各种昏迷,治 疗（内科治疗）,原则：抢救生命，减少病残，减少复发。 1.控制脑水肿，降低颅内压； 药物：甘露醇、甘油（甘油果糖）、激素、利尿剂、10%白蛋白 2.控制血压：BP180/105mmHg适当降压； 3.对症治疗：安静、休息；保持水、电解质平衡，保证能量供应；预防感染及应激性溃疡；加强护理，保持肢体于功能位； 4.康复治疗：病情平稳后尽早开始。,治 疗（外科治疗）,时机：病后624小时内进行； 适应症： 1.壳核出血4050ml，有脑疝倾向者； 2. 脑叶出血4050ml； 3. 小脑出血：半球15ml，蚓部6ml，破入第四脑室或脑池消失，有脑干受压或急性梗阻性脑积水； 4.脑室出血造成梗阻性脑积水； 手术方法： 1.开颅血肿清除术；2.钻孔；3.脑室引流术。,预 后,病死率3552%，50%死于病后2天内； 与出血部

6、位、出血量、病因、全身状态有关； 脑干出血、丘脑出血、大量脑室出血预后差； 30%可恢复生活自理。,蛛网膜下腔出血,Subarachoid Hemorrhage ,SAH,概 念,蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，也称原发性SAH，占脑卒中的10%。此外有继发性SAH和外伤性SAH。 患病率为31/10万，发病率为4/10万。,病 因,1.先天性动脉瘤，占50%； 2.脑血管畸形（AVM）； 3.高血压动脉硬化性动脉瘤； 4.Moyamoya病：占儿童SAH的20%； 5.其他：肿瘤、脑血管炎、血液病、结缔组织病、应用抗凝剂等； 6.原因不明，占10%；,发 病 机 制,以先天性动脉瘤为例： 动脉壁中膜及内弹力层发育异常 动脉壁变薄 长期血流冲击后形成囊状扩张 形成动脉瘤 动脉瘤破裂 SAH,病 理,好发部位：Willis环分叉处，多数为单发，多发占1020%； 大小形态：黄豆或绿豆大小，囊状或不规则形状,病 理 生 理,1.颅内压增高； 2.梗阻性脑积水； 3.交通性脑积水； 4.脑血管痉挛 脑梗死； 5.化学性脑膜炎； 6.自主神经功能紊乱；

7、 7.下丘脑功能紊乱。,临 床 表 现,1.年龄：好发于3060岁； 2.性别：女性多于男性； 3.典型表现 突然剧烈头痛、呕吐 脑膜刺激征 均匀一致血性脑脊液 4. 25%患者可有玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值； 5.定位体征：脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、痫性发作等；,临 床 表 现,6.可有精神症状：欣快、谵妄、幻觉等； 7.临床表现轻重各异，轻者可只有轻微的头痛，重者可突然出现昏迷、死亡。 8. 60岁以上老年SAH表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍重，精神症状明显。 9.诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。,常 见 并 发 症,1.再出血：SAH病后一个月内最危险，再发风险高，半年后再发风险明显减少，再出血病死率更高； 2.继发脑血管痉挛：也是死亡的重要原因； 速发性脑血管痉挛：出血后数分钟至数小时发生； 迟发性脑血管痉挛：出血后415天内发生； 3.脑积水：发生率约20%，表现为嗜睡、记忆力减退、昏睡、昏迷、脑疝死亡。,辅 助 检 查,1.头CT：确诊SAH的首选方法，绝大多数可以检出。脑室、脑池显示高密度影象，可清楚显示出血部

8、位及出血量，增强扫描可显示较大的动脉瘤和AVM。但出血量少、后颅窝区，CT可漏诊； 三维CT可检出动脉瘤，优于普通CT扫描。 2.CSF：是诊断SAH的重要依据；CSF为均匀一致血性，压力高，蛋白高，糖及氯化物正常，12小时后开始黄变，23周后黄变消失，头CT检查阴性，临床高度怀疑时进行。 3.DSA：是SAH病因诊断的可靠依据，对确定手术方案有重要价值，有条件都应行DSA检查。 4.MRI和MRA：SAH急性期MRI不如CT，MRA可检出315mm大小的动脉瘤，但效果不如DSA。,诊 断,1.突发剧烈头痛、呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.CSF均匀一致血性，压力高； 4.眼底有玻璃体膜下出血； 5.头CT所见如上。,鉴 别 诊 断,1.脑出血：昏迷病人 原发性脑室出血 小脑出血 尾状核头出血 2.颅内感染： 3.肿瘤：瘤卒中、转移瘤、脑膜癌病、白血病。,治 疗,原则：控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因、防止复发。 1.绝对卧床46周，避免一切可使血压及颅内压增高的因素； 2.给足量的止痛、镇静剂； 3.保持大便通畅； 4.控制颅内压：20%甘露醇、放脑脊液1020ml/次

9、，每周二次； 5.止血剂：6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA），疗程3周； 6.防治脑血管痉挛：尼莫地平、尼莫通； 7.手术治疗：去除病因，防止再发的有效方法。行三维CT或DSA确诊后，于病后2472小时内手术。,预 后,总死亡率约50%33%； 再发者死亡率更高； 三次再发几乎全部死亡； 存活者有2/3致残，认知障碍最多见。,脑 血 栓 形 成,Cerebral thrombosis , CT,概 念,脑血栓形成是指各种原因引起脑动脉血管病变，局部形成血栓，使血管腔狭窄或闭塞，引起其供血区范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统症状和体征。患病率419/10万，发病率81/10万（沈阳5600/700万）,病 因,1.脑动脉粥样硬化 ； 8.Moyamoya 病； 2.高血压 ； 9.Binswanger 病； 3.糖尿病； 10.颅内外夹层动脉瘤； 4.高脂血症 ； 11.肌纤维发育不良； 5.脑动脉炎、结缔组织病； 12.高凝状态； 6.真性红细胞增多症等血 13.血管痉挛； 液系统疾病； 14.病因不明。 7.脑血管畸形；,病 理,脑血栓好发部位：大脑中动脉43%，颈内动脉29%，大脑后动脉9%，椎动脉7%，基底动脉7%，大脑前动脉5%； 病理分期： 1.超早期：16小时 2.急性期：624小时 3.坏死期：2448小时 4.软化期：3天3周 5.恢复期：34周后,病 理 生 理,1.脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 （1）阻断血流半分钟，脑代谢发生改变； （2）阻断血流1 分钟，神经元功能活动停止； （3）阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死。 2.脑缺血

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