小儿心源性休克的急救治疗1
27页1、,1,小儿心源性休克的急救治疗,张 炜,2,一,危险!,心源性体克病情凶险,成人多为急性心肌梗死所致,病死率高达80%90%。 小儿心源性体克病因与成人不同,有报道病死率为75%。,3,二,临床表现诊断,(1)有急性发作或急性加重的心脏疾患; (2)收缩压降至同年龄正常血压低限以下; (3)有周围循环不足表现:如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、足底CRT延长; (4)有心功能不全体征:如心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压(central venous pressure, CVP)6 cmH20(0.8 kPa); (5)床边心超EF 0. 55, FS 0. 30; (6)除外其他类型体克。 1, 2, 5, 6为必备指标。加3, 4中任意2个症状体征即纳入。,4,三,临床表现特点1,多数患儿入院时原发心脏疾病诊断未明 。 起病症状多样,易与前驱感染混淆,50%以呼吸道或肠道感染症状起病,病情迅速加重。 起病症状与年龄、原发病相关,新生儿及婴儿发现症状往往较晚,多以哭吵、多汗、少吃、呕吐、腹痛、脸色苍白或发绀、呻吟、气促就诊。 发生休克时临床特点:多表现为气
2、促、脸色苍白或发绀、大汗、意识改变、尿量减少或无尿、足底CRT延长、心率增快、心脏听诊心音低钝、奔马律,易发生心率减慢或心博骤停,需心肺复苏。 少数有肺出血表现(双肺湿啰音.血性气道分泌物)。,5,临床表现特点2,血气:均有代谢性酸中毒或混合性酸中毒、低钾血症 、低钠血症 。 X线:心影增大 、肺淤血。 心电图检查:心律失常(室上速,室速,房室传导阻滞,部分病例有2种或2种以上心律失常)。ST段压低,T波双向、低平或倒置。 床边心超:EF 、FS均下降。,6,四,心源性休克的病理生理,心脏排血量不足. 周围循环衰竭、 血压下降、 器官组织灌注不足、全身组织缺氧、 营养物质供应不足和异常代谢产物的堆积, 细胞代谢异常和功能紊乱, 多脏器功能障碍 死亡。,7,五,监测指标,(1)PE:RR、HR、Bp、T(测肛表和腋表温差以了解末梢灌注情况。正常两者之差 0.6)、尿量(最好导尿,每小时测1次)、TcSO2或PaO2。注意奔马律、肺啰音、肝肿大。 (2)心电监护:观察心率快慢和是否有心律紊乱。 (3)CVP:代表右室前负荷.正常为612 cmH20。 (4)床边超声心动图测定射血分数和心输
3、出量(CO)。 (5)q12h血气1次分。 (6)用漂浮导管测定肺毛细血管楔压(PCWP).反映左心室前负荷,同时测定右房平均压以反映右心室前负荷。,8,六,治疗,关键在于: 早期明确诊断, 呼吸支持, 纠正心衰, 早期联合应用正性肌力、血管活性药, 严密监测下液体复苏。,9,紧急治疗措施,不同病因和病理生理改变的心源性体克治疗措施不同。 治疗应争分夺秒。 治疗措施很多,应分清先后。 极大多数药物应由静脉输入。 输入液体量不能很多(尤其是婴幼儿)。 根据病因、病情不同,根据监测指标采取不同治疗措施。,10,(一),原发病治疗,ECF(心弹):一经确诊均予洋地黄及激素; PST(阵发性室上速):和洋地黄; FMC(暴发性心肌炎);IvIg,甲强龙/Dx;参麦针 ;大剂量VitC(100200 mg/kg在510min内缓慢静脉注射,半小时后可重复1次,血压稳定后,q6h。D1共46次.以后qd.每次最大不超过4g。1520 d为宜。) CMP(心肌病);仅予对症支持。 抗心律失常: 药物治疗无效子电击除颤或安装临时心脏起博器。 合并感染者选用相应抗生素或抗病毒药物。 肺栓塞:尿激酶440
4、0u/kg 4400u/kgh或纤溶酶激活剂0.10.6mg/kgh。继续抗凝36月。,11,抗心律失常,所有心律失常均先用药物控制。 PST:联合应用心律平和洋地黄; ATP,婴儿剂量35mg/次0.30.5mg/(kg次),儿童剂量1015mg/次,应在心电监护下5s内快速静脉注入。1分钟可重复。用氨茶碱者剂量加大。 室性心律失常:利多卡因1mg/kg加在5%10%GS1020ml中静脉推注(510min);如未能转律,可间隔510min后再给予利多卡因12次,每次12mg/kg,但累积剂量应5mg/kg。转为窦律,可改为2050ug/(kg min)。 上述药物治疗无效:胺碘酮(5mg/kg IV/IO,可重复至总量15mg/kg;最大300mg。) , 药物治疗失败:电击除颤; II度以上传导阻滞:异丙肾阿托品,用药无效者安装临时心脏起搏器。,12,的注射方法,13,(二),一般治疗措施,体位:平卧、颈部稍抬高,头略后仰。保持安静、必要使用镇静剂。 氧疗:维持PaO2在70 mmHg ( 9.3 kPa)以上。 吸氧:鼻管、面罩吸氧。 辅助通气:如呼吸有力,PaO2但PaCO2
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