临床合理用血(1)

1、临床合理用血,廉江市人民医院输血科 冯广贵,卫生部临床用血原则,能不输血尽量不输血 能少用血的尽量少用 能用成分血的一定用成分血,输血的副作用,1.引起输血反应 2.传染疾病，即使是检查合格的血液，因为很多传染病都有窗口期： 人体感染HIV后，通常必须要2-12周，平均45天左右血液中才可检测到HIV抗体；乙肝窗口期为14-180天；丙肝为2-10周；梅毒窗口期为4-18周，平均10周。,严格掌握输血适应症,三甲老标准和新标准都有要求： 三级医院输血适应症符合率大于95% 我院目前大约是70%（统计2011年） 这一项要达标需要临床医生和手术室配合，另一方面也要医院的层面出台相关奖惩制度。,输血适应症,1.大出血 出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。一次失血量在500ml以内，可由组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不良反应；失血500800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂，而不是输全血或血浆；失血量超过1000ml，要及时输血；除上述制剂外，应输给适当全血，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。 2.贫血或低蛋白血症 手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。若

2、条件许可，血容量正常和贫血；原则上应输给浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。,3.严重感染 输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。输用浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，对严重感染常可获得较好疗效。 4.凝血异常 对凝血功能障碍的病人，手术前应输给有关的血液成分，如血友病应输抗血友病球蛋白，纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。,输血禁忌症,1.交叉配血不相合的情况下，由于白细胞、血小板HLA不合，或对供血者血浆中某种成分过敏而发生反应者； 2.各种免疫性疾病，由于血浆中抗红细胞抗体或补体可损害红细胞而发生溶血反应者； 3.尿毒症，高钾血症及酸中毒患者，由于库存血液红细胞破坏致血浆中钾浓度升高，乳酸含量升高。,外科输血指南,1.血红蛋白100g/，不用输红细胞 2.血红蛋白100g/，但有活动性出血，且血红蛋白进行性下降，也属输血范围，但申请单 和病历应特别注明),内科输血指南,1.血红蛋白60g/，应考虑输红细胞 2.红细胞压积低于0.2，应考虑输红细胞 3.血小板50109/才考虑输机采血小板 4.血浆用于凝血功能异常(或大于正常

3、2倍)或者低蛋白症(白蛋白小于25g/) 5.中性粒细胞0.5109/考虑输机采白细胞,新生儿输血指南,1.生后2周静脉血红蛋白(Hb)低于130g/L (13g/dl)，或毛细血管Hb145g/L(14.5g/dl) ，或HCT0.40，应考虑输红细胞 2.新生儿出血量占其血容量的10%(失血30-50ML), 即可申请输红细胞,临床输血前准备,1.先做好输血前4项检验(卫生部规定必须做) 2.申请医生认真填好输血申请表（在这里我多说一下，经过两次专家来抽查病历的反馈：很多科室已经做了输血前4项检查，但输血申请单和输血同意书里面没填是空白，急诊用血的要求补填。还有一项就是很多科室输完血后没将血袋送回血库，现三甲要求集中保存、销毁）,输血的申请,申请输血应由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，送血库保存。 审批、用血权限 600ml以下由经治医师申请，主治医师核准 600-1000ml由经治医师申请，主治医师审核，科主任核准 1000-2000ml由主治医师申请，科主任审核，医务科核准 2000ml以上由主治医师申请，科主任、医务科审核，业务院长核准,输血标本采集、运送流程

4、,1.确定输血后，由医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、唯一标识：如住院号、腕带。儿科病人应根据父母或监护人识别，采集静脉血样2-3ml(EDTAK2抗凝)。 2.标本采集后应立即进行准确地标记和记录，如病人姓名、科室、床号；标本采集医护人员姓名、采集日期、时间。以使采集后的标本上可识别的病人信息与输血申请单上指定病人的唯一信息相同，并保证采集者的身份和采集时间等可以准确地被识别。 3.由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 4.输血科对临床医护人员所送标本经过双方核对无误后进行标本登记、并签字。 5.受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。,临床取血原则,血液制品发放、领取制度 1 专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血提取储存式自身输血的血液时须再携带病历记录以便双方人员确认。 2 取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息准确无误双方共同全名签字后方可取发。 3 血液制品发出后一律不得退回。 4 血液制品发出后病人和供血者的血样保存于26C 冰箱至少7 天。,临床输血原则,有两名医护人员核对交叉配血报告单

5、及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 输血时有两名医护人员共同到病人床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血。 取回的血液应尽快输用不得自行贮存。输血前将血袋的成分轻轻混匀避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物如需要稀释只能用静脉注射生理盐水。,输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管流连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血液继续输注。 输血过程中应先慢后快开始输入速度为20滴/分观察十分钟无不良反应后据病情、年龄调整速度。输血过程中要严密观察受血者有无不良反应如出现异常情况应及时处理减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医师和输血科血库值班人员及时检查、治疗抢救并查找原因作好记录。,输血时限,1.红血球血品应在离开冰箱30分钟內使用，并在4小时內输完。 2.血小板：绝对不可将血小板置入冰箱。血小板输注的速度可依病人能忍受的速度尽快输注，输注速度可为1-6 mL/min。但速度快易增加输血反应的发生率。婴儿输血

6、小板的速度为1 mL/min。 3.血浆：输血速度依医嘱，最慢在4小时内输完。 4.白细胞：2小时内输完。 5.血浆30-37C解冻后保存于1-6 C冰箱，24小时内输完。,输血不良反应,常见的输血反应 发热反应，过敏反应，溶血反应，细菌污染反应，循环负荷过重，其他。 输血不良反应发生率3-10%血的并发症发生率有3-10%,输血不良反应的判断标准与处理措施,1 发热反应：是输血中最常见的不良反应。多在输血后立即或数小时内发生。轻者表现为畏寒，发热，一般体温在38左右，症状持续12小时后逐渐缓解；重者个别可出现高热，烦躁不安，抽搐甚至昏迷。 根据症状轻重处理，轻者减慢输血速度，无禁食的病人可口服布洛芬或物理降温，寒战时注意保暖；重症者应立即停止输血，予吸氧、肌肉注射复方氨基比林或静脉注射赖氨匹林、抗过敏等治疗，并严密观察病情。保持口腔、皮肤清洁卫生。并保留余血、输血器等送检。,2 过敏反应：症状轻者表现为皮肤红斑、荨麻疹、发热、关节痛，重者可有血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘，更严重者发生过敏性休克。处理：轻者减慢输血速度，继续观察；重者应立即停止输血，换输0.9%生理盐水，保持静脉通畅。

7、如出现呼吸困难者，应立即给予氧气吸入；喉头水肿严重时可配合气管插管或者切开手术。若发生过敏性休克，立即进行抗休克治疗，根据医嘱给予皮下注射0.1%肾上腺素0.51ml，或者给予抗过敏药物治疗。,3 溶血反应：是输血中最严重的反应。轻者难与发热反应鉴别，头痛、心前区窘迫、腰疼、腹痛、恶心、呕吐、一过性轻度黄疸；重者表现寒战、高热、呼吸急促，循环障碍，继发出现黄疸、血红蛋白尿以至血压降低等休克表现。严重的不合血输入后，因大量红细胞破坏，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血，导致少尿、无尿等急性肾功能衰竭。一旦发生溶血反应，立即终止输血，保持静脉通畅，与医生联系，并保留余血，核对血型，重做交叉配血实验；口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区，防止肾小管痉挛，保护肾脏。密切观察生命体征和尿量，对少尿、无尿者按急性肾衰处理，出现休克症状时，立即配合抢救休克。,4 细菌污染：这类输血反应虽少见，但后果严重，轻者被误认为一般发热反应，重者即使输入少量也可立即引起寒战、高热、烦躁、休克、尿闭等剧烈反应。处理：立即停止输血。抢救以抗感染和抗休克为主

8、。及早使用抗生素，以静脉滴注大剂量为宜。在血培细菌养结果未出来前，可先用以革兰氏阴性杆菌为主的广谱抗生素，联合用药。将袋内剩血离心取底层直接做涂片染色和病原体培养。,5 循环负荷过重：大量快速输血常可引起心力衰竭、肺水肿及出血倾向。如输血过多、过快，常在输血过程中突然发生呼吸困难、紫绀、咳大量泡沫痰或血性泡沫痰、烦躁不安、全肺布满湿啰音、颈静脉怒张、四肢浮肿。处理：立即停止输血，取端坐位，双下肢下垂，结扎止血带，四肢注意保暖，高压吸氧，快速利尿，若有休克应慎用；平喘：静脉注射氨茶碱；强心：用西地兰0.2mg加入2040ml生理盐水缓慢静脉注射，同时密切观察心率和心律。严重者可静脉滴注酚妥拉明5mg，用药时密切观察血压，如血压下降，应立即停用。必要时要考虑静脉穿刺或切开放血300500ml，以减少过多的血溶量。,如何预防输血反应,1.减少不必要的输血，科学、合理使用血液，严格掌握输血适应证。 2.在一般输血前详细了解受血者的过敏史、受血史及妊娠史，有无不规则抗体，必要时做特殊配血。详细了解受血者疾病状况，有无心、肾方面问题及肝炎等。实验室工作人员做好配血工作，特别是ABO血型和Rh(D)

9、血型。如条件许可，优先选择输用洗涤红细胞，避免输血反应。临床输注前严格“三查七对”，输注后的30分钟内严密观察受血者生命体征，如出现输血反应，及时终止输血，以免发生严重后果。,输血反应应急预案,1. 立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水 2. 报告医生并遵医嘱给药 3. 严密观察病情变化做好记录 4. 填写输血反应报告卡，上报血库 5. 怀疑溶血等严重输血反映时，保留血袋抽取患者血样送往血库 6. 按有关流程对输血器进行封存,急救用血指南,血液病危象：HB 30g/L，HCT0.2；WBC1.0109/L；PLT10.0109/L, 大出血不止：估计失血量超过自身血容量的30%（以60公斤体重的病人为例：608%30%1.44公斤大约1200ml）主要是产后大出血和刀伤、骨折等。 血压持续下降低于90/60mmHg，休克。,中国目前用血状况-血荒,年前，北京市红十字血液中心发布消息，称血液库存量仅占标准库存量的1/3，呼吁大家积极献血。与此同时，全国其他城市也陆续发生用血紧张的情况。“血荒”已经成了每年必渡的难关。 客观原因：用血紧张的根本原因，还是临床用血需求增长过快（每年增加5-10%） 外在原因：义务献血人太少（国外一般为4%，而我国为0.87%）,个人观点,我觉得引起血荒主要原因是制度问题 义务献血以前可以买卖（政策太右，造成很多传染病） 义务献血之后不能买卖（政策又太左，人的素质又达不到，又不准买，又要叫病人互助，很不合理，新闻报道说北京很多互助献血其实也是花高价买人来献的，天子脚下如此，其它地方更不用说） 我的观点应当可以买卖：政府定价 关键加强血液质量检验 确保用血安全,由血荒引起的-互助献血,中华人民共和国献血法第十五条规定： 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。,血液献出后要作哪些检验,1.血型 2.血红蛋白含量 3.乙肝表面抗原 4.筛查 5.梅毒筛查 6.谷丙转氨酶 7.丙肝抗体检查 很多病人不理解：为什么我献血了，用血还要交钱呢？ 从

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