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心脏病学-感染性心内膜炎课件

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卖家[上传人]：超****

文档编号：88210255

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常见问题

1、,第三篇循环系统疾病,第九章感染性心内膜炎(infective endocarditis IE),弋矶山医院心内科黄家胜,概述,心脏内膜表面微生物感染、赘生物形成赘生物：血小板、纤维素团块、内含微生物和炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，间隔缺损部位、心内膜、腱索,中毒症状病程感染迁移病原体急性重病程数天数周多见金葡菌亚急性轻病程数周数月少见草绿色链球菌,病程分型,第一节自体瓣膜心内膜炎,病因急性：主要为金葡菌、少数肺炎球菌、淋球菌、链球菌亚急性：草绿色链球菌多见、D簇链球菌、表皮葡萄球菌,发病机制,(一) 亚急性占2/3病例 1、血流动力学因素：亚急性器质性心脏病常见心脏瓣膜病（二尖瓣、主动脉瓣）、其次先心赘生物-下游，压力下降和内膜灌注减少微生物沉积生长、高速射流局部损伤 3/4感染性心内膜炎有基础心脏病风心主动脉二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂、老年瓣膜退行形变,2、非细菌性血栓性心内膜病变：内皮损伤血小板聚集血小板微血栓、纤维蛋白沉着无菌型赘生物细菌定居瓣膜表面 3、短暂性菌血症：皮肤粘膜、口腔、消化道、泌尿道创伤暂时性菌血症 4、细菌感染无

2、菌型赘生物：菌血症频度、循环中细菌数量，细菌粘附无菌型赘生物的能力。草绿色链球菌粘附性强。,（二）急性机制不清楚、累及正常瓣膜。与循环中细菌量大、细菌毒力、侵袭性、粘附性强有关。主动脉瓣多见。,病理,心内感染和局部扩散：赘生物导致瓣膜破损、穿孔、腱索断裂关闭不全，局部扩散瓣环心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、化脓性心包炎赘生物碎片脱落致栓塞：动脉栓塞组织器官梗死，脓毒性栓子栓塞动脉细菌性动脉瘤血源性播散：菌血症迁移性脓肿免疫系统激活；脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎,临床表现 *,一、发热：最常见症状，几乎均有发热。亚急性起病隐匿、全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻，弛张性低热39C。急性高热寒颤、败血症、突发心衰。二、心脏杂音：80-85% 闻及心脏杂音(基础心脏病、心内膜炎瓣膜损害)。杂音性质、强度变化、新出现杂音。瓣膜损害导致新的、增强的杂音主要为关闭不全杂音（主动脉瓣）多见,三、周围体征：非特异性、已不多见，形成原因为微血管炎、微栓塞。 1.瘀点锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结膜 2.指和趾甲下线状出血 3.Roth斑视网膜的卵圆形出血斑、中心

3、发白 4.Osler结节（亚急性）指和趾垫碗豆大红或紫色痛性结节 5.Janeway损害（急性）手掌和足底直径1-4mm无痛性出血红斑,四、动脉栓塞：20-40%，体循环栓塞-脑心肾脾肠四肢，脑栓塞占15-20%，肺栓塞左向右分流先心病、右心内膜炎五、感染的非特异性体征 1、脾大15-20%。 2、贫血亚急性多见，轻、中度贫血感染抑制骨髓。 3、杵状指,并发症,心脏 1.心力衰竭最常见瓣膜关闭不全主动脉瓣(75%)、二尖瓣(50%) 、三尖瓣(19%)，瓣膜穿孔和腱索断裂急性瓣膜关闭不全 2.心肌脓肿急性以主动脉环多见，可穿破 3.急性心梗冠状动脉栓塞、以主动脉瓣感染多见 4.化脓性心包炎 5.心肌炎,细菌性动脉瘤：3-5%多见亚急性，常见动脉近端主动脉、脑、内脏、四肢，多无症状迁移性脓肿：急性，肝、脾、骨髓、神经系统神经系统；1/3患者，脑栓塞占1/2、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏：肾栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿,检查,一、常规检查尿液、血液二、免疫检查三、 *血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎重要方法。阳性率95%(

4、未使用抗生素) 阴性率2.5-64%,采血方法亚急性 1.未治疗患者：第一日间隔1h采血1次，共三次。次日未见细菌生长重复采血3次使用抗生素 2. 已用抗生素，停用2-7天后采血急性入院后3h，每隔 1h采血1次，共三次后开始治疗。菌血症为持续性，不需在体温升高时采血。取静脉血10-20ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周,四、X线检查五、心电图六、 *心超：50-75%检出赘生物、明确基础心脏病、IE心内并发症,诊断*和鉴别诊断,主要诊断标准： 1、两次血培养阳性、且病原菌完全一致 2、心超发现赘生物、或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准： 1、基础心脏病、静脉滥用药物史 2、发热、T38 3、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、 Janeway损害 4、免疫反应：肾小球肾炎、 Roth斑、Osler结节 5、血培养阳性，但不符合主要诊断标准 6、心超符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准,符合二项主要诊断标准符合一项主要诊断标准+三项次要诊断标准符合五项次要诊断标准确诊感染性心内膜炎,治疗,一、抗微生物治疗用药原则: (1)早期应用，血培养3-5次后用药 (2)充分用药，杀菌剂、大剂量、长疗程 (3)静脉用药 (4)病原微生物不明时，急性选用抗金葡菌、链球菌、G-杆菌，亚急性选用抗链球菌抗生素 (5)分离出病原微生物时，根据药敏试验选药最小抑菌浓度(MIC) 敏感S、中度I、耐药R,(一)经验治疗急性半合成青霉素+氨基糖苷类亚急性青霉素+氨基糖苷类 (二)分离出病原微生物时治疗大剂量、 4-6周 (1)青霉素或头孢类抗生素+氨基糖苷类 (2)万古霉素 (3)真菌感染两性霉素,二、外科治疗,死亡率 10-50% 适应证： 1.严重瓣膜反流致心衰 2.真菌性心内膜炎 3.充分抗感染治疗，血培养持续阳性 4.充分抗感染治疗，反复发作动脉血栓，赘生物10mm 5.主动脉瓣受累致房室传导阻滞、心肌脓肿,预防,易患因素器质性心脏病 1.口腔、上呼吸道手术或操作预防草绿色链球菌青霉素或头孢类抗生素 2.泌尿、生殖、消化道手术或操作预防肠球菌青霉素或头孢类抗生素+氨基糖苷类或万古霉素,

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