1、护理病历讨论 -急性心梗行溶栓治疗护理,本次查房重点,复习AMI(定义 、诊断、定位) 学习溶栓治疗 重点掌握静脉溶栓护理配合及观察要点,AMI相关知识,AMI定义:冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重而持久地缺血与部分心肌的坏死。,右冠状动脉,左冠状动脉(前降支),左冠状动脉(回旋支),AMI心电图改变,AMI心电图改变缺血,AMI心电图改变损伤,AMI心电图改变坏死,前间壁: V1、 V2、 V3 前壁: V3 、V4、 V5 广泛前壁: I、 avL 、V1-V6 下壁: II 、III、avF,正后壁: V7-V9 后下壁:II、 III、 avF、V7-V9 右室: V3R、 V4R、 V5R 前侧壁: V5 、V6 后侧壁: I、 avL、 V5-V8,心肌梗死心电图定位,急性心梗的治疗方法,常规药物治疗 溶栓治疗 血管成形术(择期/急诊),溶栓治疗,一、目的: 溶解血栓, 使闭塞的血管再通,缺血的心 肌恢复 血流供应,挽救受损心肌。,溶栓治疗,二、适应症 1、发病后6小时内,含化或静脉滴硝酸甘油胸痛持续不缓解;心电图至少相邻两个导联S
2、T段抬高0.1mv 2、年龄75岁 3、发病虽然超过6小时(618小时)但胸痛持续不缓解ST段持续抬高者 4、年龄75岁,但一般情况好且无溶栓禁忌症者,溶栓治疗,三、绝对禁忌症 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史,孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/100mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,溶栓治疗,四、相对禁忌症 近期有外伤史或2周内有手术史 有慢性严重的高血压病史 脑血管意外史 严重的肝肾疾病,静脉溶栓治疗常用药物及用法,1尿激酶(UK) 配制及用法: 0.9%NS100ml uk150万单位 66滴/min 30分钟滴完,溶栓治疗常用药物及用法,2重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 先以肝素5000u静推(遵医嘱) 配制及用法: rtPA溶媒 50ml 先8mg iv rtPA粉剂 50mg 余42mg以28ml/h静脉泵入 共90分钟泵完,溶栓治疗常用药物及用法,链激酶(SK):给药前应做过敏试验,同时给予地塞米松5mg静注防过敏反应。 0.9%NS100ml SK150万单位60min滴完,冠状动
3、脉再通指标,两小时内抬高的ST段迅速回降大于50%,或恢复至等电位。 胸痛两小时内迅速缓解或消失。 血清心肌酶CKMB峰值提前至距起病14小时或CK16小时。 两小时内出现再灌注心律失常 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复血流(仅限于冠状动脉内溶栓治疗者)。,冠状动脉再通指标,具备上述指标的两项或两项以上者判断为再通 仅有第二项或第三项不能判断为再通 在开始溶栓2-3小时内若符合上述再通标准,应算为延迟再通。,病例介绍,患者:李永强 ,158778,男性,56岁 诊断:1、急性前壁心肌梗死 心功能I级 2、高血压病3级 既往史:高血压病史10年,最高180/110mmHg 主诉:胸痛3小时,病程记录,2012-4-11 09:00 患者爬坡时突发胸痛不适 位于胸骨下段,呈压迫感,伴大汗淋漓 症状持续不缓解,给予硝酸甘油2mg含服,症状未见缓解 即至中心医院行心电图,提示:窦性心律,ST段呈缺血型变化。,抢救记录,患者于2012-04-11 12:50入ccu后急查十八通道心电图可见前壁导联ST段上抬,即予吗啡静推,硝酸甘油静脉泵入,症状仍持续不缓解,遂行溶栓治疗。,抢救记录,于12:5
4、5给予RT-PA溶栓治疗 13:25 (溶栓开始后半小时)出现再灌注心律失常 (短暂性室性加速性自主心律) 14:55 (溶栓开始后2小时)心电图ST段较 前回落50% 14:55 (溶栓开始后2小时)胸痛症状基本缓解 提示溶栓成功,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律:又称为加速性室性逸搏心律,加速 的心室自身性的节律,常见于心肌梗塞,也是急性心梗再灌注时最常见的心律失常,经溶栓治疗或急诊PCI术后血管再通者发生率为20.8%。 表现为:宽大畸形的QRS波,频率70bpm左右,发作短暂,预后较好,一般不发展为室颤。,静脉溶栓护理配合及常规,一、溶栓前的准备 1、备除颤仪、抢救车 2、行心电、血压、指脉氧监测 3、 给予氧气吸入 4、尽快建立两条静脉通道,一条专用抽血(务必以生理盐水封管) 另一条输液。 5、做十八导心电图并定标,观察ST段改变。 6、完成溶栓前的各项检查及有关化验。 7、嚼服拜阿司匹林300mg,波立维300mg600mg。,静脉溶栓护理观察重点,一、病情观察 1.心电监测:注意心率,心律的变化,观察有无再灌注心律失常及室性心律失常。 2.血压监
5、测:溶栓开始后每10分钟测血压1次,连续3小时,血压稳定后可延长监测时间。 3、疼痛缓解情况 4、注意有无出血倾向,尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作。,静脉溶栓护理观察重点,二、.心电图的观察:溶栓后3小时内,每30分钟复查 一次心电图。 三、酶学监测:发病后根据医嘱每2小时采血查心肌酶谱共10 次,观察酶峰是否提前。,心肌酶谱的监测,肌红蛋白 特异性不强,用于判断再次心梗。 肌钙蛋白 特异性强,持续时间长。 CKMB 作为判断AMI溶栓治疗效果的无创指标,静脉溶栓护理观察重点,四.凝血时间的监测及肝素的应用: 1)尿激酶溶栓后12h开始肝素静脉泵入 2)rtPA溶栓后立即肝素静脉泵入 3)肝素泵入24-48h后改为低分子肝素皮下注射,q12h一次,共5-7天, 使凝血时间保持在正常对照的2倍左右(6080s)。,静脉溶栓护理项目执行表,静脉溶栓护理观察重点,五、观察药物使用不良反应 应用血管活性药物时,注意观察血压、心率(律)的 变化(硝酸甘油、地尔硫卓) 2.应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时,注意有无出血倾向(rt-PA、拜阿司匹林、波利维等) 3.应用镇痛药时,注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生(吗啡),静脉溶栓护理观察重点,六、并发症的观察 心力衰竭 心源性休克 心律失常 再灌注心律失常及室性心律失常 出血 4月15日 20:00 诉大便带血丝,急查大便:潜血 阳性,停用磺达肝葵皮下注射。,管道护理措施,谢谢!,
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