临流行性乙型脑炎

1、流行性乙型脑炎,Epidemic encephalitis B,概述,主要传播媒介：三带喙库蚊 流行季节：夏、秋季 病变部位：脑实质 临床特征：高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征,一、病原学,乙脑病毒 归属于黄病毒科黄病毒属 属虫媒病毒B组,1.1 形态与结构,单股正链RNA病毒 直径4050nm，球形 脂蛋白包膜表面含有血凝素 对多种动物有感染性 抗原性强，可产生补体结合Ab、血凝抑制Ab、中和Ab,1.2 抵抗力,抵抗力弱 耐低温干燥,56 30min，100 2min可灭活 5来苏儿或5石炭酸溶液12 min 可灭活、对乙醚、酸类敏感,冰冻干燥在4 以下可保存数年,二、流行病学,2.1 传染源,人畜共患的自然疫源性疾病 猪是主要传染源 蝙蝠也是传染源 乙脑病人不是主要传染源,2.2 传播途径,蚊子：我国以三带喙库蚊为主要传播媒介 蠛蠓、蝙蝠：长期储存宿主 胎盘,猪,蚊,人,2.3 人群易感性,普遍易感 隐性感染率高 持久免疫力,2.4 流行特征,流行地区：热带、亚热带、温带 流行季节：较严格的季节性，7、8、9三个月 发病形式：多为隐性感染和亚临床型，高度散发 发病年龄结

2、构的变化：以儿童为主转向成人到老年的趋势,三、发病机制,病毒,单核巨噬细胞内繁殖,病毒血症,进入CNS，导致脑炎,蚊虫叮咬,血管、淋巴管,嗜神经性、通过血脑屏障,3.1 病毒导致脑炎的机制,一方面，病毒本身的直接致病作用 另一方面，机体对感染的免疫应答也参与发病,3.2 人感染后是否发病及病情轻重的取决因素,乙脑病毒的毒力与数量 机体的免疫状态（更重要）：少数免疫功能低下者表现为脑炎,四、病理解剖,全身性感染 主要病变在中枢神经系统 从大脑到脊髓均可出现病理改变,4.1 肉眼观察,软脑膜充血水肿 脑沟变浅 脑回变粗 软化灶：粟粒大小、半透明，可单个、可融合,4.2 显微镜观察,细胞浸润和胶质细胞增生：血管套是本病的重要病理特点，噬神经细胞现象 血管病变： 神经细胞病变：软化灶为本病特征性变化,五、临床表现,潜伏期714天 临床分期：四期,初期 极期 恢复期 后遗症期,5.1 初期,即病毒血症期 第13天 无明显前驱症状，可发热、精神萎靡、纳差、头痛、恶心呕吐 CNS症状及体征常不明显,5.2 极期,第47天 全身毒血症状加重 突出表现：脑损害症状（特异性），包括脑炎和脑水肿,5.2 发

3、热,高热，持续升高达到40 以上 热程：710天 发热高低、热程长短与病情轻重密切相关 过高热、长热程 病情严重,5.2 意识障碍,程度不等： 嗜睡有早期诊断的意义 昏迷发生率5094 昏迷程度越深、出现时间越早、持续时间越长 病情越重,意识障碍,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷,5.2 抽搐,发生率4060 原因：高热、脑炎、脑水肿 多伴有明显的意识障碍,抽搐,呼吸衰竭及紫绀,缺氧,脑病变,病情加剧,5.2 呼吸衰竭,主要为中枢型呼衰：呼吸速率、节律异常，幅度不均 也有外周型呼衰：呼吸速率先快后慢、节律正常 呼衰的原因中，脑疝是最重要的原因（天幕裂孔疝、枕骨大孔疝） 脑疝主要由脑水肿引起,5.2 其他临床表现,其他神经系统表现：神经反射异常、脑膜刺激征（）、中枢性过高热、植物神经功能紊乱等 循环衰竭：少数病人，血压下降、脉搏细速等休克表现,5.3 恢复期,体温下降至正常 神经精神症状体征日渐好转 多于24周恢复正常,5.4 后遗症期,520重症病人出现 意识障碍、失语、吞咽困难、肢体痉挛瘫痪：积极治疗，半年仍不恢复,临床分型,六、并发症,继发感染：支气管肺炎、

4、褥疮感染、泌尿系感染，多为细菌感染 消化道出血：呕血、便血 ARDS：发生率8，呼吸困难、缺氧、紫绀,以上并发症都可能为造成病人死亡的原因,7.1 血象,WBC （1020）10*9/L N 80以上，核左移,七、实验室检查,7.2 脑脊液,压力：升高 外观：无色透明 细胞：（50500）10*6/L 蛋白：轻度升高 糖：基本正常 氯化物：基本正常,腰穿的注意事项,7.3 病毒分离,确诊的重要依据 血和脑脊液检测阳性率低，脑组织检测阳性率高 不适用于临床诊断,7.4 血清学检查,特异性IgM抗体的检测：第三日即可检出，用于早期诊断 反向血凝抑制试验：早期诊断、特异性和敏感性均较好 其他：补体结合试验、血清中和试验,流行病学资料：夏秋季、疫区、蚊叮咬史 临床表现：起病急、高热、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、呼衰 实验室检查：IgM抗体,八、诊断,其他病毒性脑膜炎和脑炎 中毒性菌痢 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎,九、鉴别诊断,9.1 其他病毒性脑膜炎和脑炎,肠道病毒：以脑膜炎病变为主、鉴别在于检出各自的特异性IgM抗体 单纯疱疹病毒脑炎：出血坏死型脑炎、血和脑脊液均可检出抗HSVIgM 腮腺炎病

5、毒引起的脑膜炎：,9.2 中毒性菌痢,多见儿童、夏秋季、起病急、重、抽搐 起病更急，发热即出现高热、抽搐、昏迷 多见休克 一般无脑膜刺激征 肛拭：大量脓细胞、红细胞 CSF正常,9.3 结核性脑膜炎,与不典型乙脑病例鉴别 多有结核史、或接触史 无季节性、起病慢 CSF： WBC以LC为主，Glu ，pro ， Cl ，涂片见抗酸杆菌 胸片：见结核灶 结核菌素试验:+,9.4 化脓性脑膜炎,冬春季 多有皮肤粘膜瘀点 脑膜刺激征更明显 CSF：混，WBC、分叶核，Glu，pro，Cl ，涂片相应致病菌,治疗原则是早期治疗及综合治疗，积极防治高热、抽搐、呼吸衰竭及继发感染是降低病死率的关键,十、治疗,10.1 一般治疗,病室隔离 饮食与营养 补液 生命体征监测 口腔护理 皮肤护理,10.2 对症治疗,物理降温：空调、冰袋、冰帽、冷盐水灌肠、酒精擦浴 药物降温：阿司匹林、消炎痛、亚冬眠疗法 针刺降温：,1.高热的处理,10.2 对症治疗,针对不同原因予以相应措施：高热（保持在38 左右） ，脑水肿（脱水、激素），呼吸道阻塞（吸痰、吸氧、气管切开） 出现惊厥，应用镇静止痉药：地西泮（安定），水合

6、氯醛（po、灌肠），巴比妥钠，阿米妥钠，亚冬眠疗法,2.惊厥的处理,10.2 对症治疗,针对不同原因予以相应措施：惊厥、脑水肿、肺炎、呼吸道阻塞 出现呼吸衰竭，早期应用呼吸兴奋剂：山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵，血管扩张剂（东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品） 人工呼吸机：应用指征,3.呼吸衰竭的处理,10.2 对症治疗,做好预防工作 免疫调节剂 出现感染，有效抗菌,4.继发感染的防治,10.3 恢复期及后遗症期的治疗,加强支持疗法 加强护理、预防感染 加强功能训练,10.4 中医中药治疗,高热、惊厥：白虎汤、清瘟败毒饮、安宫牛黄丸 恢复期、后遗症期：中药、针灸、按摩、推拿,关键是抓好灭蚊、人群免疫及动物宿主的管理,十一、预防,管理传染源：猪的管理（幼猪） 切断传播途径：灭蚊及防蚊 提高人群免疫力：我国应用的是地肾鼠细胞灭活疫苗、保护率7690,典型病例,张，女，17岁，西安市某中学学生，1976年7月来北京住在郊区某单位宿舍。于1976年8月20日5PM来诊，主述2日来发热、头痛，半日来神志不清；来院前一日上午感发热及头痛，单位医务室诊治，T39.6 ，一般情况尚好，诊断“上感”并按之治疗，症状

7、持续存在，次日发现神志恍惚且逐渐加重，于伴晚来诊。居住地蚊子多，周围是否类似病人不清楚。 入院体检：T40 ，P88次/分，R28次/分，BP 150/90mmHg，发育营养良好，神志不清，烦躁不安，面红，皮肤未见皮疹、出血点及黄疸，心肺检查正常，腹软，肝脾未触及，颈轻度抵抗，克氏征及布氏征均阳性，双侧膝腱反射亢进。,化验：血WBC计数15.210*9/L，中性粒细胞86；腰穿脑脊液检查：颅压250mmH2O, 脑脊液外观无色透明，Pandy Test（），糖15管（），WBC20010*6/L，多核细胞10，单核细胞90，蛋白60mg/dl，氯化物710mg/dl。 住院后予以脱水等治疗，病情继续加重。持续高热，昏迷加深，反复频繁地抽搐，呼吸加快伴明显紫绀，用退热、脱水及镇静止痉药，症状仍无好转，而行气管切开术，患者抽搐稍有缓解，但呼吸衰竭表现更加明显而应用人工呼吸机，病情尚稳定，但自主呼吸消失，一直处于深昏迷状态。人工呼吸机应用7个月后，因肺部感染并发败血症、感染性休克死亡。,提问： 1、本病人的诊断和诊断依据是什么？ 2、应和哪些病做鉴别诊断及鉴别要点是什么？ 3、如何进一步确诊？ 4、治疗原则及主要治疗措施有哪些？,思考题,乙脑的病原是什么？有哪些主要特点？ 乙脑的主要传染源是什么？传播途径是什么？人群感染后的免疫性如何？其主要流行特征是什么？我国目前本病发病情况如何？预防本病措施是什么？降低发病率哪项措施最重要？ 乙脑的发病过程是什么？感染后发病与否及病情轻重和哪些因素有关？其主要病理特点是什么？,乙脑临床分哪几期及各期特点是什么？极期最严重的症状是什么？按病情分哪几型及各型主要特点是什么？哪型最常见且临床表现最典型？ 乙脑有哪些并发症及其对预后的影响是什么？有哪些后遗症？本病预后及影响预后的主要因素是什么？ 乙脑的诊断依据是什么？应如何确诊？主要应和哪些病鉴别及如何鉴别？ 乙脑的治疗原则是什么？应采取哪些治疗措施？为提高存活率应积极防治哪几个重要症状？其主要治疗措施是什么？,

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