vap2013版指南解读-张汝敏

1、淄博市中心医院 重症医学科一病区,主题 落实集束化方案 预防VAP,“VAP预防月”活动,呼吸机相关性肺炎 诊断、预防和治疗指南解读,张汝敏 淄博市中心医院 重症医学科,重症医学分会2013版,Ventilator-associated pneumonia VAP,Contents,Contents,定义：气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。撤机、拔管48小时内出现的肺炎，仍属VAP,Definition,Definition,机械通气时间延长5.414.5d ICU留治时间延长6.117.6 d 住院时间延长1112.5 d 美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,Contents,VAP的诊断,临床诊断 病原学诊断 其它：感

2、染生物标志物,2019/4/20,必要条件：胸部影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 同时满足下列两项或两项以上： 体温38 或10109/L或4109/L 脓性痰 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病 敏感性为69%，特异性为75%,临床诊断标准,气道污染,开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引,肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB),气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）,VAP的病原学诊断方法,侵入性,细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B） 细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 推荐：气道分泌物涂片检查有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步鉴别(1C),病原学诊断,感染生物标志物 PCT CRP G试验、Gm试验,其他诊断手段,动态监测,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-

3、82,量化评分CPIS,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,CPIS在VAP诊治中的应用,推荐：CPIS有助于诊断VAP (1C),Contents,VAP的发病机制,Contents,一、器械相关预防 二、操作相关预防 三、药物预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),预防,1、呼吸机清洁与消毒。 呼吸回路，传感器，内部回路及机器表面的消毒,一、器械相关预防,2、呼吸回路的更换 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 推荐: 机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或被污染时及时更换（1A）,一、器械相关预防,3、湿化器类型对VAP发生的影响 加热湿化器（主动湿化方式） 热湿交换器（被动湿化方式） 建议：机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置(2B),一、器械相关预防,4、热湿交换器的更换 推荐：机械通气患者若使用热湿交换器，每57天更换一次，当热湿交换器污染，气道阻力增加时应及时更换（1B）,一、器械相关预防,5、细菌过滤器： 常放

4、置在吸气管路和（或）呼气管路端。 对怀疑（疑似）或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）,一、器械相关预防,6、吸痰装置及更换频率： 密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每天更换（1B）。,一、器械相关预防,7、纤维支气管镜： 纤支镜引导下的气管插管，纤支镜诊断和纤支镜气道分泌物引流等。 纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用。 我们要严格管理内镜的消毒，灭菌和维护具有重要的临床意义。,一、器械相关预防,1、气管插管路径与鼻窦炎防治： 有创机械通气患者所建立的人工气道（包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。 气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素且缺乏临床特征。 推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B） 建议：应用药物可预防鼻窦炎，

5、但不降低VAP的发病率（2C）,二、操作相关预防,2、声门下分泌物引流：近期11项研究分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率，目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）,二、操作相关预防,3、气管切开时机： 早期：机械通气8天以内 晚期：机械通气13天以上 多项研究提示与晚期气管切开相比，早期行气管切开并不降低已建立人工气道的患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差异。 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）,二、操作相关预防,4、动力床治疗（kinetic bed therapy)：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50以上翻转的护理床减少患者因长期卧床而产生的并发症。 建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发生率（2B）,二、操作相关预防,5、抬高床头使患者保持半坐卧位：在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果，不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。 推荐：机械通气患者应

6、抬高床头以降低VAP的发生率（1C）,二、操作相关预防,6、俯卧位通气：较早的研究指出，俯卧位通气由于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症患者，可在一定程度上降低VAP的发生率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，但对昏迷的机械通气患者行每天4小时的俯卧位通气并不能降低VAP发生率，且可行性和安全性也限制了其应用。,二、操作相关预防,7、肠内营养：可根据患者具体情况调节管饲的速度和量，同时行胃潴留量的监测，可避免胃胀气，减少误吸。 建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率（2B）,二、操作相关预防,8、气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气，可防止口咽部分泌物流入，防止胃内容物的反流误吸。有研究发现进行每4小时套囊压力监测，使目标压力控制在25cmH2O。 建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C） 建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发生率(2B),二、操作相关预防,9、控制外源性感染：引起VAP的病原体常通过医护人员及环境感染患者。严格手卫生，对医护人员进行宣教，加强环境卫生及保护性隔离均可一定程度上切断外源性感染途

7、径，降低VAP的发生率。 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发生率（1C）,二、操作相关预防,10、口腔卫生：方法使用生理盐水，洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发生率（1C）,二、操作相关预防,11、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）：目前有文献报道，VAT的发病率约为1.410，认为是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因。 建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C）,二、操作相关预防,12、早期康复治疗：包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗，以及电刺激等物理治疗，此外心理治疗也包括在康复治疗之内。 早期康复治疗一般指机械通气2448小时内或度过急性期后开始的康复治疗。 尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。,二、操作相关预防,1、雾化吸入抗菌药物 建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（2C),三、药物预防,2、静脉使用抗菌药物 机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者，需要应用时应考虑细菌耐药问题。,三、药物预防,3、选择性消化道去污染/选择性口咽部

8、去污染： 选择性消化道去污染（SDD）是通过清除患者消化道内可能引起继发性感染的潜在病原体，主要包括革兰氏阴性杆菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。 选择性口咽部去污染（SOD）是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。,三、药物预防,经典的SDD包括： 1. 静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染 2. 口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物（0.5g的PTA凝胶或2的PTA糊涂抹口咽，每日4次，口服悬液每日4次，预防晚发的二重感染。 3. 局部卫生制度预防潜在病原体的传播，气管切开患者涂抹PTA凝胶或PTA糊，补充目的。 4. 每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌。 建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP（2B）,三、药物预防,多黏菌素、妥布霉素、两性霉素B,4、益生菌：益生菌是正常肠道存在的活的微生物。益生菌可起到菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。 建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B）,三、药物预防,5、预防应激性溃疡：呼吸衰竭（机

9、械通气48h)是消化道出血的独立危险因素. 预防机械通气患者的应激性溃疡，硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。,三、药物预防,1、抬高床头 2、每日唤醒和评估能否脱机拔管 3、预防应激性溃疡 4、预防深静脉血栓 5、口腔护理 6、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等 推荐：机械通气患者应实施集束化方案（1C）,四、集束化方案,Contents,一、VAP的抗菌药物治疗 1、初始经验性抗菌治疗 2、抗菌药物目标性治疗 3、经气管局部使用抗菌药物 4、抗菌药物的使用疗程 二、应用糖皮质激素 三、物理治疗,VAP的治疗,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164 Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in trauma patientsJ Bmnchology，2003，10：716,初始经验性抗菌治疗的时机,初始经验性抗菌治疗的时机,推荐:VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C） 推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当的单药 抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌，可选择抗菌药物联合治疗（1B）,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,VAP初始抗感染治疗,先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以

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