临床生物化学-妊娠的生物化学检验课件

1、第十七章 妊娠的生物化学检验,KEY POINTS,Changes of biochemistry on gravidas during gestational period. Early laboratory investigation of normal and abnormal gestations. Healthy evaluation of gravidas and fetus. Laboratory assessment in biochemistry of the special and complicated diseases of gestations. Correlated markers of neonatal diseases.,Major Objectives,了解 妊娠期母体的代谢改变和内分泌改变； 妊娠与相关疾病的生物化学检验。 熟悉 正常妊娠和异常妊娠；孕妇的健康评价； 新生儿代谢特点。 掌握 正常和异常妊娠的生物化学检验； 胎儿的健康评价；新生儿疾病筛查。 重点 母体血清及尿液hCG的检测； 母体血清hPL 的检测；羊水的检测。 难点 胎儿肺成熟度评价

2、实验；新生儿筛查。,Brief Contents,第一节 妊娠的生物化学特征 第二节 正常及异常妊娠的生物化学检验 第三节 孕妇与胎儿的健康评价 第四节 妊娠与相关疾病的生物化学检验 第五节 新生儿代谢特点与新生儿筛查,第一节 妊娠及其生物化学特征,妊娠属于正常生理现象。妊娠期间由于胎盘生长发育的需要，母体各系统发生了一系列适应性变化，妊娠期母体生殖系统尤其是子宫变化最大；其它如卵巢、输卵管、阴道、会阴也会不同程度的变化；乳房虽非生殖系统，妊娠期也有明显变化。母体各系统相应功能及代谢。,一、妊娠,了解胚胎和胎儿的生长发育、胎盘在妊娠中的作用、羊水的组成，有助于理解实验室检查在妊娠监护上的应用。,卵子从卵巢排出 输卵管 伞部的检拾作用 输卵管收缩 迅速送至壶腹部 受精卵(孕卵) 进入宫腔 约34天的细胞反复分裂(卵裂) 输卵管子宫端(桑椹胚) 宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚),（一）胚胎和胎儿的发育,（二）胎盘（placenta）,是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有多种功能。,1.胎盘的功能： 胎盘具有物质交换、代谢、分

3、泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。,2.胎盘激素: 蛋白类激素： hCG、胎盘催乳素（placental lactogen, PL）等。 甾体类激素（steroids hormone）： 孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。,（1）蛋白类激素 绒毛膜促性腺激素（hCG）：糖蛋白:、亚基以1112个S-S-互联而成。亚基92个氨基酸残基,亚基145个氨基酸残基，糖为半乳糖、甘露糖及岩藻糖。 产生部位：合体滋养层细胞,分泌动态：自末次月经第一天算起约40天hCG迅速增加，孕810周达高峰，12周后迅速下降，直至分娩末期一直保持低水平；约产后56天转阴性。 生物活性：维持黄体继续发育，黄体肿大，甾体激素分泌增加 ，有利于妊娠的继续。, 人类胎盘催乳素（HPL）： 多肽类激素，含190个氨基酸残基 产生部位：合体滋养层细胞 分泌动态： 受孕后3周即可在绒毛内测出，孕58周用放免法在母血内测出hPL，随妊娠进展hPL持续增加至妊娠末期母血中hPL浓度与胎盘大小成正比。,生物活性: 促进乳腺发育，为产后泌乳作准备； 参与脂肪代谢：通过脂解作用使游离脂

4、肪酸增加，同时抑制糖的利用和糖异生从而节约了葡萄糖hPL促进胰岛素生成使母血胰岛素增加而有利于蛋白质合成，保证了葡萄糖、游离脂肪酸、氨基酸源源不断地输送给胎儿，有利于胎儿生长。,PL测定的临床意义： 诊断滋养层细胞疾病，葡萄胎患者血中PL值较正常妊娠低，但hCG值反而增高，所以hCG/PL比值比正常妊娠高100倍。 早孕时如连续测定PL，可预测先兆流产，此时PL值偏低或呈下降趋势。 妊娠35周后孕妇血浆中PL低于4.0g/ml提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息。,（2）胎盘分泌的甾体激素:主要有雌激素及孕激素,雌激素: 雌酮（E1）、雌二醇（E2）、雌三醇（E3） 孕妇尿中雌激素总量中约有90是E3 。 产生部位： 与非孕期不同，妊娠期雌激素是由母、儿双方即胎儿胎盘复合体所产生。,胎儿肾上腺分泌大量脱氢表雄酮硫酸酯(DHEAS) 胎儿肝脏内经16-羟化酶A作用 16-羟脱氢表雄酮硫酸酯至胎盘合体细胞内经硫酸酯酶作用去硫酸根 16-羟雄烯二酮芳香化酶芳香化E3从母体尿中排出。,E3是由胎儿肾上腺、肝脏、胎盘相互作用合成的。从母体血、尿、羊水测定E3含量可了解胎儿在宫内情况。E3在

5、胎儿肝内经15-羟化酶作用最终生成雌四醇。 生物活性：在妊娠期包括生殖系统在内的各个系统变化都与雌激素的作用有关。,孕激素：主要有孕酮及其代谢产物 孕烷二醇 产生部位：产生孕酮的主要前身物质约有90来源于母体血浆中的胆固醇，也可从母体供应的孕烯醇酮产生。孕酮在胎盘的转换部位是绒毛的合体细胞，从妊娠8周以后孕酮的产生主要来自胎盘。 生物活性：与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的变化。,羊水的来源： 早期：由母体血清通过胎膜进入羊膜腔的透析液 中期：胎儿尿可能为羊水重要来源 羊水量: 随妊娠时间而不同 妊娠12周50ml 20周400ml 3638周10001500ml 足月800ml,（三）羊水（amniotic fluid）：充满于羊膜内的液体。,羊水功能：保护胎儿、保护母体 羊水检查：了解胎儿性别、胎儿成熟度、 诊断某些遗传性疾病 羊水检查在临床应用越来越多,二、妊娠期的母体代谢改变,妊娠期母体主要代谢改变是血容量、血液成分及生物化学改变，肾脏功能也发生相应改变。,(一)母体血液学的变化,1.血容量 血容量增加, 血液稀释 2.血液成分 红细胞生成增加,血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积

6、降低 3.血沉加快（纤维蛋白原、球蛋白增加) 4.血栓栓塞危险增加,（二）母体生物化学变化,蛋白质、脂肪、葡萄糖、电解质、维生素等需要量增加（VitA、VitD、VitC增加）,1.碳水化合物 妊娠期胰岛功能旺盛 孕妇对胰岛素的需要量增加与人类胎盘生乳素及皮质醇等激素作用有关。 胎盘产生的蛋白溶解酶胰岛素酶，具有降解胰岛素使它失去活性的作用。因此妊娠期需要胰岛产生更多的胰岛素来保持母体血糖的恒定。,妊娠期孕妇血糖变化特点 孕妇空腹血糖浓度的基线值降低 孕妇餐后血糖呈持续性增高,妊娠期血脂全部增加，血脂随孕期逐渐升高，分娩前达到10g/L。 -LP 较 -LP增加的多，使两者比例由非孕的2：1增高至5：1 。 在30周前，孕妇还有脂肪蓄积为妊娠晚期，分娩及产褥期供应必要的能量作贮备。 脂解作用增加，游离脂肪酸增加保证胎儿能量需要。,2. 脂类代谢,3. 蛋白质代谢,蛋白质合成分解氮正平衡 血浆球蛋白浓度轻度增加 CBG、TBG和SHBG明显增加 IgG轻度下降、IgD增高、IgA、IgM水平 基本不变。,4. 水和矿物质代谢,妊娠期机体水分增加 ； 需要大量钙、磷、铁； 妊娠晚期应补充维

7、生素D、钙及铁剂。,（三）母体肾功能的变化,肾小球滤过率（GFR）增加； 尿素及肌酐浓度将轻度增加； 血清尿酸浓度水平高于非妊娠期； 孕妇肾糖阈降低可导致糖尿。,三、妊娠期的母体内分泌改变,妊娠期肾上腺肥大，束状带增宽，肾上腺皮质的两个主要激素：皮质醇，醛固酮均增加。,（一） 孕酮,（二）肾上腺皮质激素,妊娠早期，人类绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮。,（三）甲状旁腺素（PTH）,妊娠早期孕妇血浆PTH水平降低，妊娠中晚期逐渐升高。,（四）甲状腺激素（thyroid hormone）,妊娠期TT4和TT3浓度升高，而妊娠中、晚期FT4浓度轻微降低。,第二节 正常及异常妊娠的生物化学检验,一、妊娠的早期生物化学检验 妊娠早期，通过测定孕妇血液、尿液中的hCG，可作出妊娠的诊断。,血清、尿液绒毛膜促性腺激素(hCG)的测定早孕诊断,确定妊娠最重要的标志是定量血液或尿hCG。当尿hCG含量超过停经后第一周的含量时，即可诊断妊娠。而且血清妊娠定量实验可更早地预测早期妊娠。 目前已有多种 hCG

8、测定方法：HAI、LAI、RIA、ELISA、GICA、CIA、FIA等。 GICA由于具有快速、敏感和操作简便的特点成为目前 应用最广泛的方法。,二、异常妊娠 怀孕期间有许多异常现象可能发生，导致异常妊娠。在此主要介绍异位妊娠（ectopic pregnancy）和妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD ）。,（一） 异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为： 输卵管妊娠（tubal pregnancy） 卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy） 阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy） 宫颈妊娠（cervical pregnancy）,(二) 妊娠滋养细胞疾病,GTD是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）等。,1、葡萄胎： 由于滋养层细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的小泡，相互间有细带相连，如成串的葡萄状。病变的绒毛失去吸收营养的功能，致使胚

9、胎早期死亡，经自溶而被吸收。临床表现：停经及阴道出血，子宫异常增大，妊娠中毒症的症状等。 尿妊娠试验： 12周，尿稀释试验1：512阳性以上 12周后在1：256阳性以上诊断价值,2、恶性葡萄胎： 葡萄胎的小泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转移者称之。 5%20%由葡萄胎恶变成 诊断： 葡萄胎排空后2个月尿妊娠试验仍持 续阳性或一度阴性后有转阳 性者，诊断性刮宫。,3、绒癌： 绝大多数绒癌的发生与妊娠有关，40%50%继发于葡萄胎后，30%继发于流产后，20%30%继发于足月产之后。,三、异常妊娠的生物化学检验 胎盘分泌和产生的激素在数量和活性等方面发生较大改变时，可使孕妇体内各系统发生一系列病理变化。通过这些激素的测定，可以了解妊娠期母体变化，有助于作好孕期疾病的早期诊断和治疗。,（一）母体血清及尿液hCG检测,（二）母体血清hPL检测,第三节 孕妇与胎儿的健康评价,一、孕妇的健康评价,相关的实验室检测： 红细胞比积、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、尿液分析、风疹病毒效价、脱落细胞涂片、快速血浆反应素实验、淋球菌培养以及乙肝表面抗原检查等。 对高危人群应作肝炎病毒、HIV及禁忌药物的筛查。,二、胎儿的健康评价,临床上常常通过检测胎儿肺成熟度来了解胎儿成熟情况。胎儿先天性缺陷常用筛查指标：母体血清AFP、hCG、游离E3检测及羊水中AFP测定，卵磷脂鞘磷脂比值测定，睾酮测定等。,（一） 胎儿肺成熟度评价试验,检测胎儿肺表面活性物质的方法主要有六种： 1.卵磷脂鞘磷脂比值（LS） 2.羊水双饱和磷脂酰胆碱（DSPC）测定 3.磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)测定 4.泡沫稳定性实验（foam stability index，FSI） 5.荧光偏振(fluorescence polarization assay，FPA) 6.薄层小体计数（lamellar bodies counts）,（二） 胎儿先天性缺陷常用筛查指标,1

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