生命体征的评估与护理_2

1、Nursing Science,第八章 生命体征的评估及护理,基础护理教研室,Assessment and Nursing of vital signs,Vital signs？,The vital signs(生命体征)are body temperature(体温,T), pulse(脉搏,P), respiration(呼吸,R) and blood pressure(血压,BP).,重点,学习目标,掌握：生命体征、发热、脉搏短促3个概 念；脉搏与体温的正常值、测量方 法、注意事项及记录方法；体温异 常的临床分级及护理措施 熟悉：热型，发热分期及其特点、伴随症 状；体温计的校正方法。异常脉搏 的分类、特点及护理 了解：体温计的种类及构造，正常体温、 脉搏的形成、正常生理变化及影响 因素,第一节 体温的评估及护理,Assessment and Nursing of temperature,概念,体核温度（core temperature）=体温（body temperature):身体内部胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度。 特点：稳定；较皮肤温度高。 体表温度（shell tempe

2、rature）：皮肤温度。 特点：稳定性差，易受环境温度和衣着影响，低于体核温度。,一、正常体温及生理变化,体温是怎样形成的？ 体温怎样能处于恒定？ 体温是怎样调节的？,？,糖、脂肪、蛋白质氧化分解形成,体温是怎样形成的？,辐射 传导 对流 蒸发,体温是怎样形成的？,下丘脑,自主性体温调节 （Automatic thermoregulation） 行为性体温调节 （Behavioral thermoregulation） 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。 人类有意识的行为活动 自主性体温调节为基础 是对自主性体温调节的补充,体温是怎样调节的？,正常体温,成人体温正常范围及平均值,重点,换算公式 =9/5+32 =（-32）5/9,体温生理变化,年龄差异：儿童、青少年成年人 老年人青、壮年 新生儿，尤其是早产儿，易受环境影响 性别差异：女性男性 女性基础体温随月经周期呈现规律性的变化 运动状态：肌肉剧烈活动增加产热 药物作用：麻醉药 其他：情绪激动、紧张、环境温度,一般波动范围不超过0.51.0,26时最低，1318时最高,昼夜变化,二

3、、异常体温评估及护理,体温过高（hyperthermia） 又称发热（fever, pyrexia） 体温过低（hypothermia）,（一）体温过高,由于任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢，使调定点上移，超过正常范围(腋温37 ,口温37.5 ,昼夜变化1 )。,1.定义,要素一：病因,要素二： 作用部位,要素三： 作用结果,感染性 非感染性,重点,以口腔温度为例,低热 中等热 高热 超高热,37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,（一）体温过高,2.临床分度,重点,体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高 上升形式：有骤升和渐升两种形式 临床表现：皮肤苍白、无汗 畏寒、寒战,3.发热过程,（一）体温过高,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态 持续时间：因病情和治疗效果而异 临床表现：皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷,3. 发热过程,高热持续期,体温上升期,（一）体温过高,3. 发热过程,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：散热

4、大于产热 体温恢复正常 退热方式：骤降和渐降 临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度,（一）体温过高,稽留热,4. 热型 体温曲线的形态称为热型,（一）体温过高,波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,constant fever,4. 热型,弛张热,稽留热,（一）体温过高,波动范围超过1 见于败血症、风湿热、化脓性疾病,Remittent fever,间歇热,4. 热型,弛张热,稽留热,（一）体温过高,见于疟疾、急性肾盂性肾炎,intermittent fever,不规则热,间歇热,4. 热型,驰张热,稽留热,（一）体温过高,见于流行性感冒、癌性发热,irregular fever,（一）体温过高,降温：物理降温，药物降温 降温后30分钟测体温 加强病情观察 补充营养和水份 促进患者舒适休息 心理护理,5. 护理措施,生命体征：测T:q4h，正常3d后2次/d 伴随症状：寒战、淋巴结肿大、出血、肝脾肿大、 结膜充血、单纯疱疹、关节肿痛、意识障碍 原因及诱因 治疗效果 出入量、体重,流质或半流质 高热量、高蛋白、高维生素、易消化 多饮水，每日3000 ml,休息：高热者绝对卧床休息；低热者

5、适当休息 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单， 防止压疮等 室温适宜，环境安静，空气流通,重点,由于各种原因引起的 产热减少或散热增加 导致体温低于正常范围 体温不升：体温在35以下,（二）体温过低,1.定义,体温调节中枢尚未发育成熟 疾病或创伤 低温环境 低温麻醉和药物中毒,2.临床表现,皮肤：白、紫、凉 呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷,（二）体温过低,3.临床分级,轻度：3235（89.695.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F）瞳孔散大， 对光反射消失 致死温度：2325（73.477.0F）,重点,加盖衣被等 给予热饮 提高室温 暖箱,（二）体温过低的护理,1.密切观察 测T:q1h 2.保暖措施 3.配合抢救 4.心理护理,重点,三、体温计的种类与构造,水银体温计（mercury thermometers） 口表(oral thermometer) 腋表(axillary thermometer) 肛表(rectal thermometer) 电子体温计（electronic t

6、hermometer）,三、体温计的种类与构造,可弃式体温计（disposable thermometer） 感温胶片（temperature sensitive tape）,（一）消毒,四、体温计的消毒和检查,1、目的：防止交叉感染 2、时间：体温计测量体温后 3、方法 水银体温计消毒法 放入消毒液中浸泡，5分钟取出，清水冲洗，用离心机将体温计水银柱甩至35以下，再浸泡30分钟，冷开水冲洗后备用。 电子体温计消毒法探头,（二）检查,四、体温计的消毒和检查,1、目的：保证准确性 2、时间：使用新体温计前，定期消毒后 3、方法 甩至35以下，放入40以下水中，3分钟后，误差0.2或有裂缝，不能使用。合格者备用。,五、测量体温的方法,1.评估,病人整体状况 测温局部情况,2.计划,护士准备 病人准备 环境准备 用物准备,情绪稳定 前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠及剧烈运动 休息30min,重点,五、测量体温的方法,1.评估,2.计划,3.实施,核对解释 测量体温 读数记录 整理归位 （记录、消毒和绘制体温单）,重点,部位：水银端斜 放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻 呼吸

7、 勿用牙咬 勿说话 测温3min,测口温,若不慎咬碎 立即清除碎屑 延缓汞的吸收（蛋清和牛奶） 促进汞的排出（粗纤维）,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、 口鼻手术、张口呼吸者。,禁忌,重点,腋下有汗应先 擦干 水银端放于腋 窝正中，紧贴 皮肤，屈臂过 胸 测温7-10min,测腋温,腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者， 肩关节受伤，消瘦夹不紧体温计者,禁忌,禁忌,重点,取好体位 润滑肛表 插入深度：3-4cm 测量时间：3min,测肛温,直肠或肛门手术者、腹泻、心肌梗死者,禁忌,重点,注意事项,五、测量体温的方法,测量前清点数量，检查其完好，水银柱是否在35以下 掌握各种禁忌症 婴幼儿、危重、躁动患者，设专人守护 避免影响测量的各种因素，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测体温4次，连测三天，改为每天两次 手术患者每日测体温4次，连测三天，改为每天两次,重点,第二节 脉搏的评估及护理,Assessment and Nursing of pulse,一、正常脉搏及生理,（一）脉搏的产生 当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，由于弹性 贮器血管及外周阻力的作用，动脉管壁

8、随之扩张。 当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。 这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏 搏动形成动脉脉搏。,脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)： 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的 起伏搏动，称为动脉脉搏。,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,脉率(pulse rate)：是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常情况下，脉率和心率是一致的 正常成人在安静状态下脉率为60100次分 脉率受诸多因素影响而引起变动,脉律（pulse rhythm)：脉律是指脉搏的节律性 它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等 不规则的脉律称为心律不齐,（二）脉搏的生理变化,触诊时血液流经血管的感觉 脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关 正常情况下每搏强弱相同,触诊时可感觉到的动脉壁性质 正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性,影响脉率的因素,年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻 度增加 性别：女性男性 体型：体表面积越大，脉搏越慢 活动、情绪：运动、兴奋脉率增快 休息、睡眠脉率减慢 饮食、药物：进食、兴奋药脉率增快 禁食、镇静药脉率减慢,脉率,1.速脉 成人安静

9、状态下脉率100次/分 2.缓脉 成人安静状态下脉率60次/分,二、异常脉搏的评估,脉律,1.间歇脉(intermittent pulse)：早搏/期前收缩： 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 。见于各种器质性心脏病。,二、异常脉搏的评估,2. 脉搏短绌(pulse deficit) 单位时间内脉率少于心率。 特点：心律完全不规则、心率快慢不一、 心音强弱不等。 见于心房纤颤。,脉搏强弱,动脉壁状况,洪脉(bounding pulse) 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 交替脉(alternating pulses) 水冲脉(water hammer pulse) 重搏脉(dicrotic pulse) 奇脉(paradoxical pulse)/吸停脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。,多见于动脉硬化的病人 早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状 严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状,二、异常脉搏的评估,三、异常脉搏的护理,（二）异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗。 加强观察：脉率、节律、强弱；观察药物的疗效和 不良反应。 准备急救物品和仪器：备抗心律失常药物、除颤器。 心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧。 健康教育 （1）饮食、戒烟限酒、控制情绪。 （2）勿用力排便。 （3）自我监测脉搏。 （4）观察药物的不良反应。,四、脉搏的测量,（一）脉搏测量的部位 浅表、 靠近骨骼的大动脉,重点,三、脉搏的测量,（二）脉搏测量的方法 1、目的 2、操作前准备 用物准备 治疗盘内备：秒表、记录本、笔。 必要时备听诊器。 3、操作步骤,重点,三、脉搏的测量,（二）脉搏测量的方法 体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适。 方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指。 压力：适中-以能触及脉搏为宜。 计数：30秒2，异常者测1分钟。 脉搏短绌：2位护士测量。 心脏听诊部位：左锁骨中线内侧第5肋间处。 以分数式记录，心率/脉率

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