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呼吸病学-肺结核课件

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  • 卖家[上传人]:超****
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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、第五章,肺结核,第二篇 呼吸系统疾病,智汇文库,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程,与变态反应和免疫的关系,诊断及鉴别诊断要点,抗痨药物的正确使用,掌握常用化疗方案,大咯血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系,病菌检查方法及临床重要性,结核菌素试验,卡介苗接种,讲授主要内容,概述及流行病学 结核分枝杆菌 结核病在人群中的传播 结核病的发生与发展 病理学 临床表现 肺结核的诊断 鉴别诊断 结核病的化学治疗,概 述,肺结核(pulmonary tuberculosis)是结核杆菌引起的、危害人类健康的主要和慢性传染病,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升,流行病学,(一)全球疫情 (二)我国疫情 特点: 1、高感染率 2、高肺结核患病率 3、死亡人数多 4、地区患病率差异大,结核分枝杆菌,(一)多形性:典型:细长稍弯曲两端圆形的杆菌,痰标本中可呈现为T、V、Y以及丝状、球状、棒状等多种形态 (二)抗酸性 (三)生长缓慢 (四)抵抗力强 (五)菌体结构复杂:主要成分 1、类脂质占总量50 % 60%,其中蜡质约占50 % ,与结核病的组织坏

      2、死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关 2、蛋白质以结合形式存在,结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应 3、多糖类血清反应等免疫应答有关,结核病在人群中的传播,(一)传染源主要是继发性肺结核患者既痰菌阳性者 (二)传播途径:最重要的途径传播飞沫传播,罕见消化道和皮肤等途径传播 (三)易感人群 (四)影响传染性的因素 (五)化学治疗对结核病传染性的影响,结核病的发生与发展,(一)原发感染 原发病灶 原发综合征,结核病的发生与发展,(二)结核病免疫和迟发性变态反应 1、结核病的主要免疫保护是细胞免疫, 迟发型(型变态反应) 形成结核结节 2、Koch现象,迟发型(型变态反应),1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原2448h后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时,致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应,甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节,K

      3、och现象,+,10至14天后,初次感染,局部皮肤红肿,溃疡不愈合,细菌播散至全身死亡,2至3天后,+,(36周后),局部红肿,表浅溃疡愈 合,无淋巴结肿大、无播散、无死亡,再次感染,Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,继发性结核,(一)发病方式 1、内源性复发 2、外源性复发 (二)发病类型 1、慢 2、快,A 不断繁殖,B 细胞内菌 (酸性抑制),C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,病理学,(一)基本病理改变 渗出(炎性) 增生 坏死(干酪样) (二)病理特点:破坏与修复同时进行三种病理变化多同时存在,以某一种变化为主,可相互转化,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2增生性病变(结核结节,结节中央:郎罕斯巨细胞 (Langhans giant cell),郎罕斯巨细胞:体积

      4、巨大, 胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部,外围:类上皮细胞成层状排列和包绕 周围:淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米,可相互融合,肺结核病(结核结节),3、干酪样坏死,干酪样坏死 液化与空洞形成 播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固体或固体物质,故称干酪样坏死,干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出后,即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 ,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部,播 散,消散:渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索 纤维化:肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶 钙化:肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶,(二)病理变化转归,临床表现,(一)症状 1、呼吸系统症状: (1)咳嗽、咳痰: (2)咯血:痰中带血丝或大咯血 (3)胸痛 (4)呼吸困难 2、全身症状 发热最常见有午后潮热、结

      5、核血行播散时可有高热 、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调,临床表现,(二)体征,肺结核诊断,(一)诊断方法 1、病史和症状体征 (1)症状体征情况 (2)诊断治疗情况 (3)肺结核接触史,肺结核诊断,2、影像学诊断 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片 特殊体位 断层 CT、MRI、PET-CT 支气管造影,浸润性肺结核,结核性胸膜炎 并胸腔积液,干酪样肺炎,继发性肺结核 所致毁损肺,确诊依据 (1)痰标本的收集 (2)痰涂片检查:最常用方法是齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法 (3)培养法 ()药物敏感性测定 (5)其他检测技术:如PCR等,3、痰结核菌的检查,4、纤维支气管镜检查 5、结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结核菌素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) (1)方法:左前臂屈侧中上部1/3处0.1ml(5IU)皮内注射,4872h观察和记录结果 (2)结果判断:硬结直径5mm 阴性,59mm 弱阳性,1019mm阳性,20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 注意:阴性与阳性结果的真正意义,

      6、(二)诊断程序,肺结核的诊断程序,(1)可疑症状患者的筛选 胸部X线检查 痰检查 (2)是否肺结核,(3)有无活动性 分类(传染性) 治疗,(三)肺结核分类标准和诊断要点,(1)原发型肺结核 (2) 血行播散型肺结核 (3)继发型肺结核 (4)结核性胸膜炎 (5)其他肺外结核 (6)菌阴肺结核,1、肺结核分类标准和诊断要点,(1)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度较均匀,可见钙化 增强扫描呈环形强化,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(2)血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 (急性粟粒型肺结核) 亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样 改变,呈毛玻璃

      7、样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变,(3)继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等,渗出性病变 呈小斑片状,密度不均,边缘模糊不清,或为毛玻璃样渗出,周边有小的播散性结节,沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,1)浸润性肺结核,智汇文库,增生性病变 病变可为一个或几个,密度增高,清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,2)空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,3)结核球,通常边缘光滑,或不太光滑,有小的棘状突起 多数密度均匀,中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,4)干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大叶,其内密度不均,有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见

      8、支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布,5)纤维空洞性肺结核,(4)结核性胸膜炎IV型,(6)菌阴肺结核,诊断标准,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,(一)分类 (二)病变部位及范围 (三)痰菌情况:阳性(+),阴性() (四)化疗史 1、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程者;不规则化疗未满一月者 2、复治:初治失败者;规则化疗后痰菌又复阳者;不规则化疗超过一月者;慢性排菌者,(四)肺结核的记录方式,(五)并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 (六)并存病 (七)手术,(四)肺结核的记录方式,继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治,18岁青年男性患者,因乏力、盗汗半月就诊,门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主),入院后查痰,连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院,既往30

      9、年前因佝偻胸行胸廓成型术;20年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史5年;入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节,呈毛玻璃样改变,右中肺钙化灶并右中肺不张,入院后查痰,连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,(一)肺炎 浸润型 干酪性肺炎 (二)慢性阻塞性肺疾病 (三)支气管扩张 慢纤洞型 (四)肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 (五)肺脓肿 (六)纵隔和肺门疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,(一)化学 治疗的原则 1、早期 2、规律 3、全程 4、适量 5、联合,结核病的化学治疗,结核病的化学治疗,(二)化学治疗的主要作用 1、杀菌作用 2、防止耐药菌产生 3、灭菌,(三)化学治疗的生物学机制,1、药物对不同代谢状态和不同部位结核分枝杆菌群的作用 2、耐药性 概念:固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 3、间歇化学治疗 4、顿服,一线药物,二线药物 a. 异烟肼(isoniazid H) b. 利福平(rifampin R) c. 链霉素(streptomycin S) d. 吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e. 乙胺丁醇(ethambutol E),常用抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适,肝功能损害, 高尿酸血症,关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍,眩晕,肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S,SM,链霉素,肝功能损害,过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R,RFP,利福平,周围神经炎,

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