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2014秋-妊娠期合理用药

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    • 1、1,第七章 妊娠期合理用药,第三军医大学药学院药理学教研室 李 斌,2,1961年10月,世界妇产科学术会议(原西德)报道孕早期使用反应停(沙利度胺)导致畸胎(致畸率可高达20%30%) 新生儿的上肢、下肢特别短小,甚至没有臂部和腿部,手脚支接连在身体上,其形状酷似“海豹”。,回顾国内外严重事件,反应停(Thalidomide,沙利度胺)事件,3,20世纪60年代初,德、英、加、日、澳、巴西等17国妇女陆续报道; 1962年5月-1963年3月,西德就有5500名“海豹儿”出生,还有很多孕妇出现流产、早产和死产; 海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000多例,在西德大约有8000多例,英国大约有8000多例,全世界接近2万人!,4,孕激素事件 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产等妇科疾病的常用药物; 1950年美霍普金斯大学医院发现许多女婴(大约有600名)出现外生殖器男性化畸形,并对此进行了大量的调查,结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾服用孕激素有关。,回顾国内外严重事件,5,药物性耳聋事件 20世纪90年代统计,我国由于药物致聋儿童达100万人,并每年以2-4万增加

      2、; 原因主要是抗生素致聋,氨基糖苷类占80%,红霉素,万古霉素、多粘菌素、呋塞米等可发生耳毒性。,回顾国内外严重事件,6,孕妇妊娠期间 90%的至少服用过 1种药; 40%的至少服用过 10种药; 平均每人用过8种药; 经医师开处方的用药仅占 20 %; 60年代之前,人们普遍认为胎盘是胎儿的天然屏障,是胎儿的天然保护神,因此对妊娠期用药并没有特殊的考虑。,7,不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响“滥用”药物。 知道有致畸形作用,医生不敢开,孕妇拒绝用“恐惧”用药,必须用药治疗疾病得不到治疗,病情恶化,殃及母儿 。,目前孕妇用药存在两种不良倾向,8,合理用药的目的,就在于充分发挥药物的治疗作用,同时又要尽量减少其不良反应。 妊娠期是一个比较特殊的时期,这个时期的用药不仅仅要考虑到孕妇本身的健康,同时还要考虑到胎儿的用药安全。,9,妊娠期合理用药,应充分了解妊娠期的药代动力学特点; 应考虑到药物对母体和胎儿的不良反应,尤其应充分注意到药物的致畸性; 应充分考虑到孕妇用药后,药物可经胎盘转运对胎儿和新生儿发挥药理作用; 在制定给药方案时应重视妊娠期特点,适时适量地用药;正确选择对胚胎、胎儿、新

      3、生儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。,10,教学目的:,掌握:妊娠期用药的特点和原则。 熟悉:妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药物。 了解:妊娠期的药代动力学特点和胎儿药代动力学特点。,11,妊娠期药代动力学特点 妊娠期药物的转运 妊娠期合理用药原则 妊娠期常用药物,本讲主要介绍,12,一、妊娠期药代动力学特点,13,妊娠早期常有“早孕反应”,孕妇呕吐频繁 孕妇胃酸分泌减少,胃肠平滑肌张力减退 孕激素影响胃肠系统张力及活动力减弱,1、药物的吸收,妊娠期口服给药吸收差,14,2.药物的分布,妊娠期孕妇血容量增加(约增加35%-50%),血液稀释 一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠妇女,妊娠期药物分布容积高,15,3.药物与蛋白结合,妊娠期白蛋白浓度减少;蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据; 未结合的药物易于转运至各房室,使分布容积增大。,妊娠期非结合型药物多,16,体外实验表明,妊娠期药物非结合型增加的常用药物有:,地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等,17,4.药物的代谢,肝微粒体P450酶系统酶活性降低 高雌激素水平的影响,使胆汁郁积,

      4、妊娠期肝脏代谢速度慢,18,5.药物的排泄,妊娠期心搏出量增加,肾血流量增加,肾小球滤过率增加约50,使某些药物排出量增多。 如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素排出量增多,尿中含量较高。,妊娠期肾血浆清除率快,19,晚期妊娠和妊娠高血压症孕妇肾血流量减少,肾功能受影响,药物排泄减慢减少,反使药物容易在体内蓄积。 哺乳期乳汁也是药物排泄的途径,由于乳汁pH 值比血浆略低,碱性药物可自乳汁排泄,从而对乳儿产生一定影响。,20,口服给药吸收差 药物分布容积高 非结合型药物多 肝脏代谢速度慢 肾血浆清除率快,21,药物的囊胚转运,二、妊娠期药物的转运,药物的胎盘转运,22,胎盘形成前,药物多半通过简单扩散渗入输卵管和宫腔扩散进入受精卵 药物对囊胚的影响:“全”或“无”,药物的囊胚转运,23,简单扩散:高浓度低浓度 易化扩散:借用载体从高浓度低浓度 主动转运:低浓度高浓度 特殊转运:细胞吞饮、渗漏作用,药物的胎盘转运,(氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等),24,影响药物胎盘转运的因素,药物的脂溶性:脂溶性高易扩散 药物分子的大小: MW 250-500,易过胎盘 MW 700-1000,通

      5、过较慢 MW 1000难过胎盘 药物的离解程度:离解程度低易扩散 与蛋白的结合力:蛋白结合力低易扩散 胎盘血流量:合并糖尿病、心脏病、妊高症常破坏胎盘屏障,使通透性增高,25,三、妊娠期合理用药问题,首先应考虑用药时妊娠所处的阶段 其次考虑药物的剂量、用药时间的长短 还应考虑药物的毒性、物理化学特性,26,胚胎发育的过程,27,从受精到胎儿产出分成三阶段: 囊胚期:受精后前2周,囊胚分裂阶段,细胞尚未进一步定向分化 胚胎期:第3-12周,CNS分化;头和脊柱、肌肉前体、肢芽出现;眼、下肢等分化 胎儿期:第12-38周,器官分化趋完善,许多已分化完成且渐成熟,胚胎发育的阶段,28,问 题,哪个妊娠阶段的用药最应引起重视?,29,致畸的阶段,囊胚期(胚胎发生期):如少量细胞受损害,可由细胞分裂补偿;如大量细胞被杀死,则可致胚胎死亡 胚胎期(器官形成期):受害因素最敏感,器官发育受影响 胎儿期:一般不引起畸胎,但可致形态学上异常(生理功能缺陷或发育迟缓),不会出现致畸现象,最易出现畸胎,30,妊娠早期(12W内)用药,受孕后前2周:如受到药物损害严重,可造成极早期的流产 受孕后3-12周:用

      6、药可能导致某些系统和器官畸形 妊娠12周内是药物 致畸最敏感的时期 用药应特别慎重,31,致畸物质的定义,当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永久性身体残缺或功能损害,这种物质称为致畸物质,32,用药与致畸的关系,畸形主要发生在器官形成期 对尚未分化完全的器官影响明显 神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育,故药物的影响一直存在 有些药物对胎儿的致畸作用,不表现在新生儿期,而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌,33,药物对胎儿毒性的判断,一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量 二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度 三、受药物暴露的时间 四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态 五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响 六、同时受其它化学药物的影响,34,经临床实践证明有致畸作用的药物,乙醇 抗肿瘤药物:如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、溶癌灵等 抗生素:青霉胺、四环素、氯霉素 性激素:乙烯雌酚、氯米芬 其他:NO、锂制剂、汞制剂、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺及香豆素类 早孕期应列为禁忌应用,(2g/kg/d,畸形率发生增加2-3倍),35,药物对胎儿危害的分类标

      7、准,美国FDA根据动物实验、临床实践及对胎儿的不良影响,将药物分为A、B、C、D、X五类 A类:此类药物在动物实验和临床观察均未见对胎儿有危害,如多种维生素 但如不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范用药仍然是十分危险的!,36,B类:动物研究未证明对胎儿有危险,但孕妇中无充分研究。动物实验发现有某些损害,但孕妇中未对照研究。 如青霉素、阿莫西林,氨苄西林,头孢类、红霉素,阿奇霉素,甲硝唑,克霉唑,阿昔洛韦,胰岛素,扑热息痛、非诺洛芬、布洛芬、法莫替丁等均属于此类,37,C类: 资料极少或缺乏,新药一般被列在此类; 经动物实验证实对胎儿有一定致畸作用,但在人类无对照试验。 如阿司匹林、氢化可的松、雷米封、利福平、庆大霉素,硝苯地平,茶碱,制霉菌素,氧氟沙星,诺氟沙星等 此类药物仅在治疗需要大于危害的情况下应用(谨慎使用),38,D类:临床有资料表明对胎儿危害,但如对治疗孕妇有确实疗效,又无替代药物时,如患严重疾病或受到死亡威胁急需用药时,可考虑应用,但应及早向病人说明。 如抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平,抗生素(卡那霉素、链霉素、四环素、磺胺类),激素类(可的松、雌二醇)等,39,X类:已明确对

      8、人或动物均有严重危害性,而且害大于利,禁用于妊娠或计划妊娠者 抗癌药,激素类(乙烯雌酚),镇静药(羟基安定和乙醇),止吐药(沙丁胺醇)等,40,孕妇能否服用,41,2、中期和晚期妊娠用药问题,妊娠中晚期,药物对胎儿的致畸可能减少 但可致生理功能缺陷或发育迟缓,42,牙、神经系统和女性生殖道系统还在继续分化发育,四环素在妊娠24周后用药可使胎儿乳齿呈黄褐色 药物的不良影响主要表现在上述各系统、各器官发育迟缓和功能异常,根据用药适应证权衡利弊做出选择,43,3、妊娠期用药原则,单用有效的避免联合用药 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有不良影响的新药 小剂量有效的避免用大剂量 早孕期间避免使用C类、D类药物 若病情急需,要应用肯定对胎儿有危害的药物,则应先终止妊娠再用药,44,尽量采用一些对于药物代谢有清楚说明的药物 使用已证明对灵长动物胚胎无害的药物 应清楚了解妊娠周数,一般用药最好在妊娠是四个月以后开始 用药需有明确指征,如需用可能对胎儿有影响的药物时,要权衡利弊后再给药,45,四、妊娠期常用药物,抗感染药物 强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺

      9、皮质激素 性激素类药,46,1.抗感染药,(1)抗生素 大部分属A、B类,一般对胚胎胎儿危害性小 青霉素、氨苄、阿莫西林较安全 哌拉西林、美洛西林等没有确切临床证据 头孢菌素研究表明,头孢克洛、头孢氨苄,头孢拉定可能增加畸形发生,其它头孢菌素无此结论,47,以下抗生素须引起足够重视 氨基糖苷类:耳毒性 氯霉素:灰婴综合症 四环素:牙齿色素沉着、骨骼发育迟缓 磺胺类:核黄疸 呋喃妥因可能导致溶血 这些药物妊娠期不宜使用,48,(2)抗真菌药 克霉唑、制霉菌素,未见对胎儿有明显影响 灰黄霉素:可致连体双胎 酮康唑:对动物致畸,需权衡利弊再使用;可分泌到乳汁,增加新生儿黄疸的几率,应慎用,49,(3)抗寄生虫药 抗滴虫药:甲硝唑、替硝唑(B类) 孕早期不用,中晚期可用 抗疟药: 氯喹:较安全,利大于弊,慎用(C类) 奎宁:禁用 (4)抗病毒药 资料不多 是否应用值得进一步探讨 (C类),50,2、心血管疾病药物,(1)抗心律失常和强心药 大多数安全(地高辛、肝素、利多卡因等) (2)抗高血压药 肾上腺素受体阻断药:较安全 肾上腺素受体阻断药:缺乏资料,不宜用 中枢降压药:C类,慎用 ACEI:新型不含巯基,可慎用 利尿药:不宜选用,51,3、抗惊厥药,水合氯醛:安眠剂量未发现对胎儿有不良影响 硫酸镁:须严格掌握计量,20-25g/日 苯妥英钠:临床使用广泛,但有争议,应权衡利弊决定用否,52,4、平喘药 特布他林:B类;氨茶碱:C类 5、降血糖药 磺酰脲类:禁用 胰岛素:B类,较安全,临床最常用 6、止吐药 D类:禁用 C类:慎用(氯丙嗪、异丙嗪) B类:可用(美克洛嗪、塞克利嗪),53,7、肾上腺皮质激素 泼尼松、泼尼松龙:B类 地塞米松:C类,54,8、性激素类 雌、雄激素:禁用 女婴外生殖器男性化 胎儿心脏畸形危险 孕激素:小量短时使用,55,9酒精,母体饮酒会导致胎儿酒精综合征,包括新生儿肉眼可见精神发育迟缓,56,部分常用药对胎儿的影响,57,五、小结,既要慎重、又要合理 明确指征、权衡利弊 熟悉各种药物性能及对孕产妇、胎儿的影响 不可随意用药,可用可不用,一律不用 尽量选无害或毒性小的药物 选择可能对胎儿损害药物,权衡利弊 尽量避免用新药,不主张用偏方,秘方 必须使用明显对胎儿有毒性药物时,注意观察

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