理化因素疾病2

1、二、急性一氧化碳中毒,（一）概述 定义：急性一氧化碳中毒（煤气中毒），是由于人体短时间内吸入大量一氧化碳而造成脑及全身组织缺氧，最终导致脑水肿和中毒性脑病。 一氧化碳（CO）是一种无色、无味、无臭、无刺激性的气体，多产生于含碳物质不完全燃烧时。,【病理】 CO(经呼吸道进入人体）+血红蛋白=碳氧血红蛋白（HbCO），由于它与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力大200倍，而碳氧血红蛋白的解离速度仅为氧合血红蛋白（HbO2）的1/3600，因而一氧化碳一经吸入人体即与氧争夺与血红蛋白的结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白的携氧功能发生障碍，引起组织缺氧。脑组织最先受累，严重时致脑水肿。一氧化碳还可与还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，使细胞内呼吸受抑制，阻碍对氧的利用。,（二）护理评估 【健康史】 注意询问职业性中毒：从事炼铁、烧窑及冶炼工作，矿井采掘或爆破、瓦斯爆炸等。 工业生产煤气违反操作规程 生活中家庭用煤气、煤炉，通风不良或意外事故。,【身体状况】 中毒轻重与吸入一氧化碳的浓度和时间成正比，与个体的健康状况及人体对一氧化碳的敏感性有关。 1轻度中毒：头痛、眩晕、乏力、恶心、呕吐、眼

2、花、心悸、耳鸣等。吸入新鲜空气后，症状迅速缓解。,2中度中毒：上述症状加重，并出现呼吸及脉搏增快，烦躁不安，步态不稳，颜面潮红，口唇呈樱桃红色，嗜睡，瞳孔对光反应迟钝等浅昏迷的表现。经积极抢救，吸氧后意识可恢复，一般不留后遗症。 3重度中毒： 病人呈深昏迷，常并发脑水肿，肺水肿，心肌损害，心律失常，惊厥，皮肤、黏膜苍白或青紫，胸肩部和四肢可出现水泡和红肿。严重者呼吸、循环衰竭而死亡。经抢救后往往留有后遗症，如迟发性脑病（去大脑皮质综合征）及神经精神并发症等。,【心理及社会状况】 焦虑、重度中毒者易悲观失望。 【辅助检查】 *1血液碳氧血红蛋白浓度测定 轻度中毒：1020 中度3040 重度50以上。 2心电图：重度中毒者心肌缺氧，出现ST段及T波改变、心律失常等。 3脑电图： 中、重度中毒者可见异常脑电波。,（三）常见诊断及医护合作性问题 1气体交换受损：与血红蛋白变性失去携氧能力有关。 2皮肤完整性受损：与肢体受压及皮肤缺氧性损害有关。 3焦虑：与突然发病、症状危重、担心预后有关。 4潜在并发症：脑水肿。,（五）护理措施 1迅速脱离中毒环境 将病人脱离有毒现场，安置在空气流通的地方，

3、松解衣扣，注意保暖，轻症病人经吸入新鲜空气，保持呼吸道通畅。 2纠正缺氧： 应尽快用鼻导管或面罩给以高流量吸氧，对重度中毒者有条件时可行高压氧舱治疗，降低脑细胞通透性、降低颅内压、防止脑水肿。,3改善脑组织代谢 脑水肿可在2448小时发展至高峰。 （1）绝对卧床休息，床头抬高1530 （2）脱水：20甘露醇、速尿及激素等（3）头部降温：头置冰袋、冰帽降温。（4）促进脑细胞功能恢复：可用三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C、葡萄糖、维生素C、B等（应用细胞色素C前，需常规作过敏试验。）,4并发症预防及护理 预防肺部感染：保持呼吸道通畅，合理使用抗生素。 加强皮肤护理，预防压疮 皮肤出现水肿、水泡者：抬高患肢，可用无菌注射器抽液后包扎 注意防止因营养和循环障碍而继发皮损及感染。,（七）健康指导 加强预防煤气中毒的宣传教育。 认真执行安全操作规程，注意劳动保护 生活用煤要安装烟囱或风斗，保持通畅、严密，防止漏烟。窗上应安装风斗。,【思考】 l解释一氧化碳中毒的中毒机制。 2 急性一氧化碳中毒的救护要点。,三、镇静催眠药中毒,（一）概述 病因：一次服用或静脉应用大量镇静催眠药。 主要临床表现： 以中枢

4、神经系统抑制为主，可出现昏迷、呼吸抑制和休克。 长期服用大剂量催眠药可能成瘾，突然停药可诱发停药反应，出现惊厥和瞻妄。,【常用的镇静性眠药】 巴比妥类：巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥钠、硫喷妥钠 本氮类：格鲁米特、甲喹酮、甲丙氨酯、地西泮、硝西泮、奥沙西泮、氯氮； 其它：水合氯醛,【病理】 催眠药对整个大脑皮质有弥漫性抑制作用； 弱安定药主要作用于边缘系统和间脑，能解除情绪焦虑和精神紧张； 强安定药主要作用于脑干网状结构，网状结构的上升系统与维持大脑皮质的兴奋和觉醒有关，而下降系统与运动和行为有关。 镇静催眠药大剂量都能引起意识障碍。中枢神经系统受到广泛抑制，皮层下中枢（间脑、中脑、脑桥）由上向下，脊髓由下向上，逐渐抑制。,（二）护理评估 【健康史】 询问有无应用药史，了解种类剂量及服用时间，是否经常服用该药、服药前后是否有饮酒。病前有无情绪波动等。 【身体评估 l轻度中毒 表现为嗜睡，判断力和定向障碍，头痛、头晕、乏力步态不稳，动作不协调，言语不清，眼球震颤，视物模糊。 各种反射存在，体温、脉搏、呼吸、血压正常。,2中度中毒 ：浅昏迷 呼吸浅而慢，血压正常，健反射消失，角膜反射与咽反射

5、仍存在。 3重度中毒： 病人深昏迷。 早期（硬）可有四肢肌张力增强，健反射亢进，病理反射阳性。 后期（软）全身肌肉弛缓，各种反射消失。呼吸浅慢、不规则，或呈潮式呼吸，可发生肺水肿。脉细弱，心律不齐，血压下降，严重者可休克，尿少，体温下降。可因呼吸衰竭、休克或长期昏迷并发肺部感染而死亡。,*戒断症状：在大量服药超过两个月而突然停药时，可发生严重的停药反应，一般在停药的第23天，偶尔在第67天发生惊厥，甚至呈癫痫状态。也可在停药第317天出现精神症状。 *4特征性中毒表现 巴比妥类：意识障碍和呼吸抑制程度较深，进行性加重，而且持续时间较长，并发症较多 安定：重度中毒不多见，中枢神经系统受抑制，但无椎体外系和自主神经系统症状，呼吸循环多无明显抑制。,甲喹酮：有锥体束征如肌紧张力增强、腱反射亢进、肌阵挛，循环、呼吸抑制不严重，有出血倾向。 昏迷、气道阻塞、呼吸衰竭、休克、感染，是病情危重的指标。 【心理及社会状况】 一般担心后遗症。蓄意服毒者可能不配合治疗。 【辅助检查 诊断不易明确者可取病人的胃内容物、血、尿样送检，做镇静催眠药定性或定量检查。,（三）护理诊断 1气体交换受损 与毒物引起呼吸

6、系统抑制、呼吸肌麻痹及肺水肿有关。 2急性意识障碍 与镇静催眠药对中枢神经系统的抑制有关。 3情境性自我贬低 与学业、事业、家庭、婚姻等受到挫折失去生活信心有关。 4潜在并发症 呼吸衰竭、休克、感染、肺水肿、脑水肿、急性肾衰竭。,（五）护理措施 1迅速清除毒物 ：洗胃，催吐（清醒者），洗胃过程中应密切观察生命体征的变化，如有异常应立即中止洗胃，进行抢救。 2一般护理 （1）饮食：昏迷超过35天，可鼻饲或TPN （2）吸氧：持续给氧气，氧流量为24L/min,3病情观察及对症护理 （1）密切观察：生命征，瞳孔、神经反射等并记录。 （2）昏迷： 保持呼吸道通畅，防止压疮。 做好口腔护理。 无咽反射时气管内插管，深昏迷时用加气囊的气管内插管。 插管超过3天，应行气管切开。,（3）维持血压：扩容后血压仍不升时，可用多巴胺20mg+生理盐水 500ml中静滴。 （4）心律失常：心电监护，并治疗。 （5）血液透析、血液灌流，服催眠药剂量过大，又符合血液净化治疗要求。 *4用药护理 必要时使用中枢兴奋药及抗生素等。 （1）巴比妥类药物中毒：给 5碳酸氢钠 100200ml。 （2）苯二氮卓类中毒：可

7、用桔抗剂氟马西尼（安易醒）,（3）阿米替（星）林中毒 、多虑平：对症、支持 （4）解热镇痛药中毒：对症、支持 （5）吗啡中毒 ：纳洛酮 （6）普鲁卡因中毒：美蓝 治疗护理中：注意 尽早防治脏器衰竭。 胆碱酯酶复能剂严禁与碱性药物合用 5心理护理 ：防止再度自杀。,思考题： 如何指导失眠者正确使用镇静催眠药？,第五节 中 暑,定义：人体处于热环境中，体温调节中枢发生障碍，以突然发生高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失或惊厥等为临床表现的一种急性疾病。 一、病因及发病机制 病因：在烈日暴晒下或高温环境中从事一定时间的劳动，且无足够的防暑措施。,诱因： 肥胖 缺乏体育锻炼 过度劳累 睡眠不足 伴发潜在性疾病 某些药物的应用，如阿托品、巴比妥等； 饱食后立即进行高温环境下作业 酷暑季节、老年人、久病卧床者、产妇护理不良。,发病机制： 正常人：体温维持在37左右。 调节方法：辐射、传导与对流。 当周围环境气温升高达到一定程度，体内热调节不当时，体温升高引起中枢神经系统兴奋，机体产热增加。此时，若散热不足，一定时间后体内热蓄积高达 40以上时，导致中暑高热发生。 高温环境、繁重体力劳动可使汗液分泌过量，

8、导致失水、失盐，血容量不足，从而致使周围循环衰竭，可导致中暑痉挛或中暑衰竭； 日射病：在波长为6001000m的可见光线和红外线的烈日暴晒或强烈的热辐射长时间直接作用于头部，可引起脑组织充血水肿。,二、护理评估,（一）健康史：询问有否在高热环境下突然发生高热、皮肤干燥无汗伴有中枢神经症状的表现。这是主要诊断依据。 （二）身体状况 1先兆中暑： 大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心民恶心、四肢无力、体温正常或略高。脱离高温环境，稍休息即可恢复。,2轻度中暑：先兆中暑+以下情况之一 面色潮红、胸闷、心率加快、皮肤灼热； 体温在38以上； 有早期周围循环衰竭的表现 进行及时有效的处理，34小时可恢复正常。 3重度中暑 ：轻度中暑+高热、痉挛、晕厥和昏迷。分类： （1）热衰竭：此型最常见 多见于老年人或未能适应高温者。 主要原因：周围循环衰竭 体温基本上常。,（2）热痉挛： 多见于健康青壮年人。 主要原因：大量出汗，饮水过多未补允钠盐，低钠和氯化物浓度降低而引起。 特点为：四肢无力、肌肉痛性痉挛。以腓肠肌多见。也可因腹直肌、肠道平滑肌痉挛引起急腹痛。阵发痛性痉挛不超过数分钟，多

9、能自行缓解。 体温多正常。,（3）热射病：多见于老年人。常发生在持续高温数天后表现为大量出冷汗、高热，肛温可超过41。继而皮肤干燥无汗，呼吸浅快脉搏细数达140次分血压正常或降低，烦躁不安，神志模糊、昏迷伴有抽搐。严重者可发生肺水肿、心功能不全。DIC、肾衰是主要死因，部分病人在烈日下劳动时间过长，又没有防护措施者易发生。由于暴晒，脑组织温度可达4042但体温不一定增高。病人出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重者可发生惊厥和昏迷。头部温度较体温为高，称日射病，可与热射病同时存在。 （三）心理及社会状况：紧张、烦躁，重者冷漠、反应迟钝。,（四）实验室检查 热衰竭：可有低钠和低钾血症 热痉挛：可出现低钠、低氯，尿肌酸增高。 热射病：血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主，应与是否合并感染相鉴别。 有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿。血尿素氮、血肌酐可升高。 严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损害的实验室改变。 有凝血功能异常时，应考虑DIC。,思考题 l、中暑的原因有哪些？ 2说出中暑的先兆表现，并比较重度中暑三种类型的不同点。,救护原则： 迅速降温、纠正代谢紊乱，防治并发症。 （一）现场救护 1改变环境：迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或 2025 房间内，解开或脱去外衣，病人取平卧位。 2降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38 ，饮用含盐冰水或饮料。体温持续在38.5 者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林等。 一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后可恢复正常，但对疑为重度中暑者，应立即转送医院。,（二）医院内救护 1降温 是抢救重症中暑的关键 应在l小时内使直肠温度降至 38 左右。 降温措施包括物理降温和药物降温。 （1）物理降温包括三种措施： 1）环境降温： 迅速将病人安置在通风的树荫下； 使用电风扇吹风；有条件者可置于室温调节在2025 之间的空调室内。,2）体表降温： 头、颈、腋窝、腹股沟等放冰袋。 冰水或酒精擦浴，用4050酒精或冰水擦拭全身皮肤，边擦拭边按摩使皮肤血管扩张，血液循环增快，皮肤散

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